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Trauma infantil y trastornos alimentarios

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La relación entre los traumas infantiles y los trastornos alimentarios

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La relación entre los traumas infantiles y los trastornos alimentarios

Millones de personas en Estados Unidos padecen trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa, el trastorno por atracón y la bulimia nerviosa. El trauma en estos casos juega a menudo un papel central.

Aunque afecta tanto a hombres como a mujeres, las mujeres son más propensas a sufrir anorexia nerviosa (75%) y trastornos por atracón (60%).

Los factores fundamentales

Varios factores pueden contribuir a la aparición de un trastorno alimentario, como la genética y los antecedentes familiares.

Sin embargo, uno de los factores más comunes que vinculan los trastornos alimentarios es un historial de traumas en la infancia.

El papel de los traumas infantiles en los trastornos alimentarios

La relación entre el abuso sexual y los trastornos alimentarios está bien documentada y es fácilmente aceptada por los profesionales.

El abuso emocional, por ejemplo, puede provocar una baja autoestima, autocrítica y problemas con la imagen corporal. Los trastornos alimentarios se convierten en un mecanismo para mantener el control cuando la persona se siente impotente y sirven para evitar el trauma emocional de frente.

Las consecuencias

Los traumas pueden ser tan graves que alteran el funcionamiento del sistema nervioso, hasta el punto de que es difícil o imposible regular las emociones.

Los comportamientos negativos, como los atracones o la anorexia, se convierten en mecanismos de afrontamiento que impiden a las víctimas del trauma procesar las emociones difíciles.

Muy similar al Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), la desregulación de los sistemas psicobiológicos del cuerpo es el resultado de la exposición a un trauma infantil.

Abuso emocional y trastornos alimentarios

El maltrato emocional adopta la forma de críticas, insultos o ataques constantes contra el niño. Con el tiempo, estos niños interiorizan las críticas, e incluso pueden creer que son ciertas.

Este abuso emocional y su interiorización hace que los niños sean susceptibles de sufrir trastornos alimentarios y otros comportamientos disfuncionales. Los niños que sufren abusos emocionales tienen la misma probabilidad de desarrollar trastornos alimentarios que los que sufren abusos físicos o sexuales.

Abuso sexual y trastornos alimentarios

La relación entre el abuso sexual y la psicopatología de los trastornos alimentarios ha sido ampliamente estudiada, pero sigue siendo objeto de debate.

Una reciente revisión de la literatura descubrió que aproximadamente el 30% de los individuos con trastornos alimentarios encuestados habían experimentado un trauma sexual en la infancia o abuso sexual.

Las asociaciones

Existen asociaciones complejas entre el tipo de trauma, los problemas de autorregulación y otros factores de riesgo que pueden dificultar la determinación del efecto exacto del abuso sexual en el riesgo posterior de padecer un trastorno alimentario.

Sin embargo, las investigaciones indican que las personas que han sufrido abusos sexuales tienen una probabilidad ligeramente mayor de desarrollar bulimia nerviosa que anorexia, BED u otras formas de trastornos alimentarios.

Tomar el control

Algunos expertos sostienen que los abusos sexuales pueden hacer que una persona desarrolle un trastorno alimentario porque cree que tiene que tener un aspecto determinado para ser considerada atractiva.

De este modo, una persona puede aparentemente tomar el control de su vida, pero también encontrar una salida para el dolor emocional y la agitación del trauma sexual.

La bulimia

En el caso de la bulimia, existe un simbolismo inherente a la etiología del trastorno.

Por ejemplo, el comportamiento bulímico ayuda a la persona a “purgar” los sentimientos negativos asociados al trauma, mientras que la comida ayuda a llenar un vacío emocional.

Comer bajo estrés como comportamiento disfuncional

Aunque no es como los trastornos alimenticios tradicionales, hay estudios interesantes sobre la alimentación nerviosa y cómo puede desarrollarse en la infancia como resultado de un trauma.

Por ejemplo, un estudio del University College de Londres sobre gemelos idénticos descubrió que los patrones alimentarios desordenados pueden empezar a los dos años de edad no por la genética, sino por factores ambientales. Incluso en los casos en que los padres eran obesos, la alimentación emocional estaba impulsada por el entorno, no por los genes.

La alimentación como adicción

La psicología moderna considera que tanto la alimentación emocional como los atracones son conductas adictivas.

Al igual que las drogas ilícitas, una persona que come emocionalmente o se da un atracón obtiene una sensación de “high” de la experiencia al aumentar los niveles de dopamina. Al igual que ocurre con las drogas ilícitas, una persona que se da un atracón siempre querrá más o sentirá que nunca es suficiente.

Adicción al proceso

Esto se llama adicción al proceso: se caracteriza por un comportamiento compulsivo que acaba convirtiéndose en una amenaza para la salud, ya que conduce a la obesidad y a todos los riesgos para la salud asociados a ella.

¿Existe una relación entre los traumas infantiles y los trastornos alimentarios?

Los investigadores han encontrado una interesante relación entre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los trastornos alimentarios.

Por ejemplo, las mujeres con trastornos alimentarios también muestran signos de TEPT o trastornos de ansiedad como condiciones preexistentes o comórbidas. A menudo, la presencia de un trauma genera ansiedad o TEPT, y el trastorno alimentario surge como mecanismo de afrontamiento de esos síntomas.

El mediator

De hecho, algunas investigaciones sugieren que el trastorno de estrés postraumático puede ser un mediador entre la experiencia del trauma y el desarrollo de un trastorno alimentario.

Por ejemplo, National Women’s Study descubrió que un alto porcentaje de mujeres que experimentaban un trastorno alimentario también tenían un diagnóstico de TEPT.Muchos supervivientes de traumas infantiles presentan al menos algunos síntomas de TEPT, lo que sugiere que tienen manifestaciones por debajo del trastorno.

Cómo afectan los traumas infantiles y los trastornos alimentarios a la salud mental

Los trastornos alimentarios tienen claros efectos negativos sobre la salud. Desde el punto de vista físico, una persona con un trastorno alimentario puede tener un mayor riesgo de: obesidad, desnutrición, afecciones derivadas de la carencia de micronutrientes, osteoporosis, ciertos tipos de cáncer (por ejemplo, el cáncer de esófago sangrante).

La prospectiva mental

Además de los problemas de salud física, una persona con un trastorno alimentario suele tener un trastorno mental concurrente.

Por ejemplo, una persona con un trastorno alimentario puede tener un TEPT, depresión, ansiedad u otros trastornos disociativos. Para alejarnos aún más del trauma, no es raro que una persona con un trastorno alimentario tenga también un trastorno por consumo de sustancias o de alcohol.

¿Cómo podemos tratar los traumas infantiles y los trastornos alimentarios?

El tratamiento de los trastornos alimentarios es multifacético. Debido a la complejidad de los factores implicados y a la historia de los traumas infantiles, una persona no puede simplemente “dejar” de comer compulsivamente o de tener otras conductas alimentarias desordenadas.

La recuperación de un trastorno alimentario requiere una intervención profesional, normalmente con un equipo multidisciplinar.

Admitir el problema

El tratamiento de los trastornos alimentarios suele comenzar en la consulta del médico de familia. A menudo, el primer paso para recibir tratamiento es admitir que existe un problema.

Un médico de cabecera puede ayudar a poner a cada persona en contacto con los recursos de la comunidad, desde los especialistas en salud mental hasta los grupos de apoyo que permiten a las personas hablar de su trauma.

El tratamiento

Una vez que se ha puesto en contacto con un especialista en salud mental, puede comenzar el tratamiento del trastorno alimentario y de cualquier problema de salud mental concurrente.

Para facilitar la recuperación a largo plazo, es esencial un enfoque integrado e informado sobre el trauma.

En particular, las siguientes intervenciones pueden ser eficaces en el tratamiento de los trastornos alimentarios.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Este enfoque basado en la evidencia ayuda a las personas a desafiar y superar sus percepciones cognitivas distorsionadas, mejorando así la regulación emocional y ayudando a las personas a desarrollar mecanismos de afrontamiento saludables para sus problemas.

Tratamiento residencial/hospitalario

En muchos casos, el tratamiento hospitalario es necesario para ayudar a las personas a romper inicialmente el ciclo de la vergüenza y los trastornos alimentarios.

Terapia dialéctico-conductual

Con un amplio cuerpo de evidencia para el tratamiento de la anorexia, la bulimia y el BED, la TDC también funciona para cambiar los comportamientos desadaptativos. Las intervenciones se centran en la toma de conciencia, el afrontamiento saludable de la angustia y la regulación de las emociones.

Grupos de apoyo y entornos ambulatorios

El apoyo continuo y los espacios seguros para hablar de los traumas y otros factores desencadenantes de los trastornos alimentarios proporcionan a las personas las armas que necesitan para mantener la recuperación.

Recuperación a largo plazo de traumas infantiles y trastornos alimentarios

Existe un tratamiento para los trastornos alimentarios que puede ser increíblemente eficaz. Sin embargo, hay que entender que los trastornos alimentarios no “desaparecen”.

Debido a su historia pasada, una persona que se recupera de un trastorno alimentario siempre es susceptible de recaídas. Por eso es tan importante que una persona comprenda los complejos factores y desencadenantes que contribuyen a su trastorno.

La salud general

Los trastornos alimentarios pueden tener efectos negativos en la salud física y mental. Si no se tratan, las personas que sufren trastornos alimentarios corren un mayor riesgo de padecer diversas enfermedades e incluso de morir.

Afortunadamente, existen tratamientos eficaces que consisten en psicoterapia integrada, dietas saludables y medicación.

El equipo multidisciplinar

Después de que una persona termine la intervención hospitalaria o ambulatoria intensiva, el apoyo continuo en forma de terapia de grupo es esencial para mantener una larga recuperación.

Al abordar el trauma subyacente y desarrollar mecanismos de afrontamiento saludables, una persona con un trastorno alimentario puede superar sus obstáculos y llevar una vida sana y feliz.

Artículo libremente traducido y adaptado.

Fuente: EgglestonYouthCenter.org

 

Cómo interactúan la ira y la depresión

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Saber cómo interactúan la ira y la depresión puede ser determinante para el bienestar de la persona.
La ira puede ser considerada a menudo como una reacción y una distracción del sufrimiento interno. En particular, por sentimientos como la tristeza, la impotencia, la vergüenza, la ansiedad, la inadecuación y el aislamiento. Por lo tanto, la ira puede ser tanto una consecuencia como una distracción del intenso dolor provocado por la depresión.

La ira como consecuencia de la autocompasión

La sensación de ira surge por la percepción de señales de amenaza para nuestro bienestar físico y emocional. También es una reacción a, y a menudo una distracción de, otras emociones negativas y la tensión física asociada. La ira nos obliga a dirigir nuestra atención hacia el exterior. Este enfoque externo también interfiere con la conciencia corporal, no siendo capaz de entender cómo reacciona el propio cuerpo durante un ataque de ira. Es posible analizar la ira como un acto inconsciente de autocompasión. En otras palabras, un intento de deshacerse del sufrimiento. De esta manera, puede considerarse como un amortiguador contra la depresión y los sentimientos y pensamientos asociados.

Síntomas de la depresión

La depresión se define por estados de ánimo depresivos acompañados de síntomas como:

  • Insomnio o exceso de sueño
  • Sentimiento de inutilidad o de culpa inapropiada
  • Pérdida o aumento de peso significativo no intencionado
  • Agitación o ralentización psicomotriz
  • Fatiga o baja energía
  • Falta de concentración e indecisión
  • Pensamientos constantes de muerte

En las guías oficiales, la ira no se considera un síntoma para el diagnóstico de la depresión.
Sin embargo, en los últimos años han aumentado los estudios que asocian la ira y la depresión. En concreto, los estudios han señalado que la ira puede enmascarar la depresión.

La depresión como ira interiorizada

El punto de vista psicoanalítico considera que la depresión está muy relacionada con la ira interior. Esta es una evaluación apropiada para muchos individuos. La elevada autocrítica, el profundo sentimiento de vergüenza y la sensación de impotencia y desesperanza asociados a la depresión pueden considerarse la consecuencia de un intenso y continuo autojuicio, una carga de ira autodirigida por nuestra insatisfacción con nosotros mismos. Esto se asocia con el malestar y también con el miedo asociado a la ira dirigida hacia los propios recursos.

La ira dirigida a uno mismo suele ser consecuencia de carencias en la infancia o de abusos físicos y emocionales. A través de los ojos de un niño indefenso, es comprensible que se sienta confundido y abrumado por las emociones que acompañan a estas experiencias. Como resultado, uno comienza a culparse a sí mismo por un trato similar, como si su bienestar dependiera enteramente del cuidador. Esto cultiva una predisposición a no sentirse nunca suficientemente bien.

Por supuesto, otras experiencias en los años de desarrollo, así como en la edad adulta, también pueden causar depresión. Esto puede incluir pérdidas y traumas importantes. Sin embargo, la intensidad de su impacto también puede verse mitigada por la forma en que se han afrontado las experiencias anteriores con resiliencia emocional y mental.

La ira como consecuencia de la depresión

La ira puede ser la consecuencia de la depresión, que es el resultado de la frustración, la desesperanza y la irritabilidad asociadas a la depresión. Esta tendencia no es mutuamente excluyente con la idea de que una depresión escondida puede reflejar la ira hacia uno mismo.
La relación entre la ira y la depresión es compleja. Cuanto más podamos identificar los detalles específicos de esta asociación, más precisos podremos ser a la hora de diagnosticar y tratar tanto la ira como la depresión.

Investigación sobre la asociación entre la ira y la depresión

La investigación ha tratado de determinar cada vez más la asociación específica de la ira y la depresión.

En un estudio, 293 pacientes diagnosticados de depresión fueron evaluados en un momento específico para determinar hasta qué punto la irritabilidad podía predecir un ataque de ira (Manish, Fava, Abu, et. al., 2020). Los ataques de ira se han definido como ataques repentinos e inusuales. Pueden producirse con o sin agresión, pero en este estudio sólo se han tenido en cuenta las de carácter agresivo. El cuestionario de evaluación presentado concluía que las personas con mayores niveles de irritabilidad tenían más ataques de ira.

Otro estudio trató de determinar la relación entre el trastorno de estrés postraumático, la hostilidad, la ira y la agresión física y verbal en veteranos (Bhardwai, Angkaw, et. al. 2019). Se evaluaron 195 participantes, y se determinó que los síntomas depresivos explican parte de la relación entre el TEPT y la agresión verbal, la agresión física hacia otros y cosas, y la agresión física hacia uno mismo. Sin embargo, los rasgos de ira, una tendencia crónica a los arrebatos de ira, explican parte de la relación entre el TEPT y la agresión verbal y física hacia los objetos y los demás.

Un estudio evaluó la ira en el contexto de la depresión posparto con una revisión exhaustiva de 24 artículos que consideraron la ira y la depresión posparto (Ou y Hall, 2018). Descubriendo que la rabia es experimentada por algunas mujeres deprimidas después del parto, y eso resultaba en:

  1. ansiedad acompañada de depresión;
  2. La impotencia asociada a la ira y la depresión;
  3. La ira resultante de la violación de las expectativas.

Esta ira puede dirigirse a uno mismo, a los niños o a los miembros de la familia.

Ira y depresión: una clave para entender la asociación

Otro estudio trató de identificar mejor los hechos que contribuían a la asociación entre la ira y la depresión (Mohammad, Mahin, et. al., 2012). Un grupo de 88 pacientes con trastorno depresivo mayor fueron evaluados con:

  • Cuestionario de Beck para la depresión (BDI);
  • Escala de ira multidimensional (MAI);
  • Cuestionario de regulación cognitiva de las emociones (CERQ)
  • Escala de Rumiación de Ira (ARS).

Se concluye que el desafío de la regulación emocional y la rumiación de la ira es la clave para asociar la ira con la depresión.

La ira no se considera un trastorno mental. Sin embargo, se ha descubierto que está presente en varios, incluidos los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión.

Una revisión de esta asociación enfatiza que, en general, la ira es elevada en estos trastornos emocionales (Cassiello-Robbins y Barlow, 2016). Sin embargo, el estudio concluye que, cuando está presente, se asocia con síntomas graves y respuestas negativas al tratamiento.

Meta emociones

Muchos dolores emocionales surgen como resultado de nuestros juicios sobre nuestros sentimientos. Podemos sentir ira o tristeza por los sentimientos de depresión, ansiedad por la ira, o deprimirnos y enfadarnos con la presencia de la vergüenza, etc. Estas reacciones emocionales a nuestras emociones suelen llamarse meta-emociones.

De hecho, gran parte del trabajo clínico se centra en ayudar a las personas a ser más autocompasivas, que incluye el desarrollo de la capacidad de reconocer y aceptar las emociones como parte del ser humano.

En un estudio, se pidió a 79 individuos que completaran una autoevaluación sobre su experiencia emocional durante un período de 7 días (Bailen, Haiijiing y Thompson,2019). El estudio concluyó con un alto nivel de emociones negativas, a menudo asociadas con la depresión severa. De hecho, la ira por la depresión sólo exacerba la intensidad de la misma.

Correlación entre la ira y la depresión: más estudios

Quizás uno de los estudios más detallados sobre la correlación entre la ira y la depresión fue la evaluación de 944 estudiantes de último año de secundaria durante un período de 25 años (Galambos, Johnson y Krahn, 2018). El estudio concluyó que los niveles más altos de ira estaban más comúnmente asociados con los síntomas depresivos.

Y por último, un estudio evaluó la presencia de ira e irritabilidad en 536 individuos diagnosticados con un episodio unipolar de depresión mayor. La irritabilidad y la ira se encontraron en 292 participantes. Además, la irritabilidad y la ira abiertas se asociaron con:

  • aumento de la gravedad de la depresión
  • mayor duración de los episodios depresivos;
  • reducción del control de los impulsos;
  • curso crónico o grave de la enfermedad a largo plazo;
  • mayores trastornos de la personalidad antisocial;
  • mayor daño psicológico;
  • una menor satisfacción en la vida;
  • mayor tasa de trastorno bipolar II en los familiares.

artículo libremente traducido y adaptado.

Fuente: Psychology Today

Personalidad Patológica: 7 Rasgos Fundamentales

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No existe un consenso unificado sobre cómo evaluar y definir la personalidad, sea patológica o no.

¿Qué es entonces la personalidad patológica?

Entre los modelos más populares, recordamos los Big Five, compuestos por: apertura mental, concienciación, extroversión, empatía y neuroticismo (OCEAN). A continuación, el modelo HEXACO, con seis factores, que se solapan con los Big 5: Honestidad-Umilidad, Emocionalidad, Extraversión, Agradabilidad, Conciencia y Apertura a la Experiencia.

Algunos rasgos y grupos de rasgos son más problemáticos y conducen a dificultades de autorregulación, problemas de relación, trastornos por consumo de sustancias y enfermedades mentales. Otras se asocian a un mayor éxito personal y profesional. Muchos están bien con moderación y sólo se vuelven problemáticos in extremis (a punto de morir).

La concienciación, la empatía y el neuroticismo se asocian con una mejor función media (aunque también hay inconvenientes, por ejemplo, ser demasiado agradable puede significar ser insuficientemente asertivo). La apertura mental y la extroversión son más características de la orientación a las experiencias vitales y las relaciones.

Otro modelo conocido es el indicador de personalidad Myers-Briggs, basado en la teoría de los tipos psicológicos de Carl Gustav Jung. Identifica 16 tipos basados en cuatro dimensiones: Introversión-Estroversión, Sensación-Intuición, Razonamiento-Sentimiento, Juicio/Percepción. Hay muchos otros, a menudo coloridos o imaginativos, que se utilizan para tratar de predecir y mejorar el rendimiento, evaluar la contratación y los ascensos, y para ayudar a crear equipos eficaces.

Los modelos populares tienden a centrarse en los puntos fuertes y a enmarcar los rasgos problemáticos de forma positiva, o a evitarlos por completo.

Personalidad y personalidad patológica

La personalidad no es lo mismo que el trastorno de la personalidad, que se asocia con un deterioro profundo y permanente en múltiples ámbitos (por ejemplo, personal, laboral, interrelaciones), un sufrimiento incalculable y un aumento de la mortalidad. Estos trastornos afectan a entre el 6 y el 10% de la población. El diagnóstico de un trastorno de la personalidad no debe tomarse a la ligera, sino que requiere una evaluación cuidadosa y exhaustiva.

En concreto, un estudio fundamental publicado recientemente (Tiosano, et al., 2020) realizó un seguimiento de más de 2 millones de adolescentes desde 1967 hasta 2011 y descubrió un aumento de la mortalidad de casi 1,5 veces entre los hombres con trastornos de la personalidad y de más de 2 veces entre las mujeres.

La psiquiatría tiene en cuenta los modelos psicológicos a la hora de revisar los criterios y enfoques diagnósticos. El DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), introducido en 2013 después de 10 años de desarrollo, ha avanzado hacia controvertidos cambios diagnósticos en muchas áreas, incluyendo la personalidad patológica.

La definición de personalidad patológica entre el DSM y los constructos alternativos

El anterior DSM-IV utilizaba un modelo de tres grupos de trastornos de la personalidad:

  1. R: Trastornos paranoides, esquizoides y esquizotípicos de la personalidad;
  2. B: bordeline, narcisista, antisocial e histriónico:
  3. C: Personalidad evasiva, dependiente y obsesivo-compulsiva.

Aunque están organizados en grupos, muchos rasgos son compartidos entre las personalidades.

El DSM-5 mantuvo la clasificación tradicional al tiempo que reconocía formalmente la necesidad de considerar en el futuro la actualización a un sistema basado en rasgos: el Inventario de Personalidad para el DSM-5 (PID-5, medido con un instrumento de 220 ítems). Este modelo de investigación se basa en el Modelo Alternativo de Trastornos de la Personalidad (AMPD) del DSM-5®, con 25 rasgos que se consideran organizados en torno a 5 factores subyacentes: afectividad negativa, desapego, desinhibición, antagonismo y psicoticismo.

Finalmente no se adoptó un modelo híbrido propuesto, pero habría definido menos trastornos de la personalidad, a saber: límite, personalidad obsesivo-compulsiva (no es lo mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno evitativo, esquizotípico, antisocial y narcisista.

Se está investigando más a la luz de la recomendación de explorar constructos alternativos. Un estudio, por ejemplo, encontró que el enfoque AMPD no es mejor (ni peor) que el modelo tradicional de 3 clusters (McCabe et al., 2020). Quilty y sus colegas (2020) encontraron que el enfoque del DSM-5 era válido y se correlacionaba bien con las evaluaciones de los clínicos.

Comprender la personalidad patológica

Gutiérrez y sus colegas (2020) adoptaron un enfoque diferente, comparando el PID-5 y la Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad-Cuestionario Básico (DAPP-BQ). Se trata de un instrumento bien validado de 290 elementos que abarca 18 subfactores, incluidos 4 factores generales:

  1. Desregulación emocional
  2. Inhibición
  3. Evitación social
  4. Compulsividad

El equipo de investigación reclutó para el estudio a 414 pacientes externos de una unidad de tratamiento de trastornos de la personalidad, la mayoría de los cuales (65,2%) cumplían los criterios de los trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, trastornos relacionados con el trauma y el estrés, trastornos de la alimentación, del consumo de sustancias y otros trastornos, además de los trastornos de la personalidad). Los datos del PID-5 y del DAPP-BQ se analizaron mediante modelos factoriales jerárquicos para examinar aspectos generales y granulares de la patología de la personalidad.

Resultados

Encontraron un solapamiento sustancial entre el PID-5 y el DAPP-BQ, con un par de diferencias notables. La compulsividad fue explícita en el DAPP-BQ, por ejemplo, mientras que el psicoticismo fue más enfatizado por el PID-5.

A nivel general, había dos tipos principales de patología de la personalidad: la internalización (en relación con uno mismo, por ejemplo, depresión, represión de los sentimientos, retraimiento, etc.). Y la externalización (en relación con los demás y el mundo, por ejemplo, arremetiendo contra los demás, comportándose de forma impulsiva, actuando, etc.).

El análisis jerárquico fue el siguiente (Figura 1). La internalización se diferencia además en Compulsividad, Desapego Emocional y Afectividad Negativa. La externalización se convirtió en antagonismo y personalidad sumisa. El psicoticismo y la desinhibición se superponen, perteneciendo tanto a la internalización como a la externalización, resolviéndose en factores distintos: desinhibición y psicoticismo.

En total, la mayor parte de la patología de la personalidad reflejada en estas medidas estaba representada por 7 elementos básicos:

  1. Compulsividad
  2. Desapego emocional
  3. Afectividad negativa
  4. Psicoticismo
  5. Desinhibición
  6. Antagonismo
  7. Personalidad sumisa

Estos factores, en diversas combinaciones, constituyen los distintos trastornos de la personalidad. Una vez más, aunque hay solapamiento, se combinan para dar lugar a categorías de diagnóstico claramente diferentes.

Implicaciones para el tratamiento de la personalidad patológica

Aunque los enfoques basados en los rasgos (dimensionales) de la patología de la personalidad pueden ser estadísticamente equivalentes a los enfoques tradicionales, ser capaz de discernir los elementos constitutivos subyacentes añade valor. Comprender la personalidad nos ayuda a dar sentido al comportamiento de los demás y al nuestro propio.

Para la atención clínica, la capacidad de medir y hacer un seguimiento de los cambios en los factores clave de la personalidad identifica objetivos potencialmente de alto rendimiento por encima de los modelos categóricos.

Los enfoques actuales para tratar el trastorno de la personalidad (por ejemplo, la terapia dialéctica conductual DBT para la personalidad borderline) suelen ser eficaces, pero el tratamiento de la personalidad patológica en general es un reto. La DBT se centra en herramientas concretas como mindfulness, la tolerancia a la angustia, la regulación emocional y el entrenamiento en habilidades interpersonales, por ejemplo. Se puede entender que se centran en áreas subyacentes como la afectividad negativa, la desinhibición y el antagonismo, así como en un nivel macro.

Los clínicos ofrecen una mayor personalización y compasión a los esfuerzos terapéuticos al involucrar a los pacientes de forma colaborativa. Esto incluye la identificación de los rasgos subyacentes y el uso de la conciencia autorreflexiva para construir la motivación, la resiliencia y la acción, trabajando hacia un enfoque integrado para el cambio de la personalidad.

Los traumas y el abandono contribuyen a menudo a los trastornos de la personalidad, aumentando la probabilidad de enfermedades físicas y mentales, lo que subraya la importancia de la atención humanista centrada en la persona. Se está investigando si los enfoques dimensionales de la personalidad y otros nuevos enfoques se convertirán en norma.

 

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Artículo adaptado y traducido libremente. Fuente: Psychology Today.

Narcisistas: cómo se protegen del Fracaso

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Una nueva investigación muestra las formas en que los narcisistas se recuperan del fracaso.

La experiencia del fracaso es una de las menos agradables para las personas. Cua... Leggi la Bio
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Una nueva investigación muestra las formas en que los narcisistas se recuperan del fracaso.

La experiencia del fracaso es una de las menos agradables para las personas. Cuando tu peor temor se hace realidad, y has fallado en un examen o una competición importante, el efecto sobre tu autoestima puede ser doloroso. Las investigaciones sobre las reacciones a la experiencia del fracaso en el trabajo muestran que el miedo real a perder puede llevar a los líderes a ganar más poder e influencia. Sin embargo, como podéis imaginar, incluso quienes ocupan posiciones de poder pueden verse afectados de forma diferente por la pérdida. Un líder que normalmente se preocupa por los demás y por el bienestar del grupo se sentirá triste por el fracaso, pero no necesariamente devastado.

De lo contrario, las personas que sólo piensan en sí mismas, por ejemplo, los narcisistas graves, podrían sentirse alterados por la pérdida, lo que revela que son inadecuados. ¿Podría su grandioso sentido del yo y los títulos convertirse en un mecanismo para mantener su sentido de superioridad?

 

Narcisistas y fracaso: el estudio

En un estudio del 2015, Ulrich Orth y Eva C. Luciano, examinaron para la Universidad de Berna la relación entre el narcisismo y las experiencias de eventos estresantes, incluido el fracaso, en la autoestima de las personas. En lugar de considerar este proceso como un camino de ida, los autores suizos descubrieron que las personas con narcisismo severo pueden estar provocando sus propias experiencias de pérdida y fracaso debido a sus delirios de grandeza.

Este proceso de “selección” indica que el individuo narcisista, debido a sus efectos negativos sobre las personas, puede tener más probabilidades de tener reacciones negativas en el transcurso de su vida. Por el contrario, si el proceso de “socialización” está más presente, los acontecimientos estresantes pueden ser perjudiciales para la autoestima de la persona narcisista. Según este modelo, perder puede llevar al narcisista a rebajarse unos cuantos niveles.

Orth y Luciano estudiaron una variedad de eventos estresantes:

  • el rechazo de la pareja;
  • graves problemas relacionales;
  • separación o divorcio;
  • ser víctima de una catástrofe o de violencia;
  • enfermedad o muerte de un ser querido;
  • ser detenido o acusado de un delito;
  • sufrir un fracaso en el trabajo o en la formación;
  • el desempleo y problemas financieros.

Entre 328 adultos jóvenes y 371 adultos que participaron en el estudio, los resultados apoyan la interpretación de selección de que las personas con un alto nivel de narcisismo experimentan más eventos estresantes. Sorprendentemente, al experimentar estos eventos, las personas con narcisismo severo no muestran efectos negativos en su nivel de narcisismo.

 

¿Es el narcisismo un rasgo estable?

Los estudios suizos sugieren que las personas con narcisismo severo son más propensas a fracasar, pero que el fracaso no parece afectar su sentido del yo. Según este enfoque, el narcisismo es un rasgo estable. Orth y Luciano definieron más o menos la posibilidad de que existan fluctuaciones en el narcisismo que pueden ocurrir a diario. Su enfoque no permitió, por lo tanto, comprobar si las personas con altas puntuaciones de narcisismo muestran un descenso de estos rasgos inmediatamente después del fracaso hasta que no logran seguir adelante con sus propios recursos de grandeza. Estos recursos pueden incluir:

  • culpar a otra persona del fracaso;
  • minimizar la importancia del fracaso;
  • denigrar a los ganadores.

En lugar de examinar el narcisismo sólo como un rasgo cualitativo, los investigadores de la personalidad y su potencial de cambio a lo largo del tiempo han aumentado sus estudios sobre las vacilaciones momentáneas que pueden producirse a diario en la personalidad. Este trabajo puede permitir desentrañar las relaciones de personalidad en los eventos en tiempo real.

 

Grandeza y vulnerabilidad de los narcisistas

En el último estudio sobre el narcisismo se utilizó este enfoque. En la Universidad de Pittsburgh, Elizabeth Edershile y Aiden Wright (2020) señalaron que “las principales teorías del narcisismo sugerirían que los individuos narcisistas no siempre son consistentes en la presentación de sus aspectos narcisistas” (p.2). Por lo tanto, su nivel de narcisismo tiene dos componentes: grandiosidad y vulnerabilidad. Estos varían con el tiempo, impulsando su “disfunción observada”. De hecho, los autores citan pruebas clínicas que apoyan este patrón en aquellos pacientes que pueden presentarse en una consulta terapéutica un día como increíblemente grandiosos, sólo para revelar una mayor vulnerabilidad más tarde.

Utilizando dos muestras de estudiantes universitarios y una muestra de adultos de la comunidad, llegaron a casi 900 participantes. Edershile y Wright recopilaron varias evaluaciones cada día durante 10 días utilizando un cuestionario para smartphones de 90 minutos. Estas pruebas evaluaron el “nivel de estado” (sentimientos en el momento) de grandiosidad, vulnerabilidad y autoestima.

Los ítems que impulsan la grandiosidad incluyen la evaluación de los adjetivos “glorioso”, “prestigioso”, “brillante” y “poderoso”. Los adjetivos utilizados para medir la vulnerabilidad fueron “menospreciado”, “incomprendido”, “ignorado” y “amargado”. La medida de autoestima pedía a los participantes que se calificaran a sí mismos con una consigna como “Ahora siento que tengo cierto tipo de buenas cualidades”. Antes de estas evaluaciones diarias, los participantes también completaron medidas del “rasgo” de narcisismo que implicaban su nivel general de grandiosidad y vulnerabilidad.

Utilizando complejos y sofisticados programas de análisis estadístico que evalúan el intervalo de tiempo, los autores implementaron estas evaluaciones momentáneas en un modelo que les llevó a sacar tres conclusiones principales.

Primero:

Las personas predispuestas a un mayor nivel de narcisismo muestran tanto grandiosidad como períodos ocasionales de vulnerabilidad, pero su nivel de estas cualidades varía diariamente.

Segundo:

Las personas con altos niveles de narcisismo tienen altos niveles de vulnerabilidad y bajos niveles de grandiosidad a lo largo del tiempo, rara vez experimentan incluso altos niveles de grandiosidad temporal. Por último, los niveles más altos de rasgos narcisistas, como la valoración, se convierten en una clave para predecir factores como el anclaje diario de los cambios en la grandiosidad y la vulnerabilidad. Los autores creen que estos hallazgos apoyan la observación del narcisismo desde un enfoque triangular que incluye la dimensión de la valoración así como estos exámenes ordinarios en términos de grandiosidad y vulnerabilidad.

Edershile y Wright creen que un enfoque evaluativo temporal proporciona una imagen más clara de la vida de una persona con altos niveles de narcisismo. Los que tienen una grandiosidad elevada tienden a encontrar formas de mantenerla en lugar de tener momentos de vulnerabilidad, pero los que tienen una gran vulnerabilidad muestran pocos signos de exhibir grandiosidad.

 

Narcisismo grandioso y fracaso

Lo que los hallazgos de la Universidad de Pittsburgh dejan sin resolver son las fuentes de la variación diaria experimentada, específicamente, por los narcisistas grandiosos. Como señalaron Orth y Luciano, las personas con un alto nivel de narcisismo crean sus propios fracasos que, en cambio, no alteran su nivel general de narcisismo. Quizás estas regresiones son las que, desde su perspectiva, llevan al narcisista grandioso a experimentar momentos de vulnerabilidad antes de que la grandiosidad vuelva a tomar el control. Como puede ver, pues, la psicología de la personalidad se está alejando de la evaluación del rasgo narcisista como una entidad totalmente fija. Cuando, finalmente, esa evaluación momentánea pueda aplicarse a hechos concretos, los investigadores sabrán más sobre la dinámica interna de la calidad del narcisismo y sobre su evolución en el tiempo.

En resumen, es bueno poder recuperarse del fracaso. Sin embargo, en el caso de los narcisistas, estas pérdidas no sólo pueden ser más frecuentes, sino que es menos probable que tengan un efecto beneficioso en su capacidad de maduración.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: PsychologyToday.com

 

Terapia Dialéctica Conductual (DBT), Desregulación Emocional y Adolescentes

En este estudio se presentan dos casos de intervención de Terapia Dialéctica Conductual DBT en pacientes adolescentes con desregulación emocional

La desregulación emocional se refiere a la incapacidad de controlar y modular el propio estado emocional y puede estar asociada a los trastornos mentales.

Se ha teorizado que el desarrollo de un apego seguro a otras personas significativas en la primera infancia es esencial para el desarrollo de la regulación emocional. Por lo tanto, el deterioro de la formación de una representación interior segura puede perjudicar sustancialmente la adquisición de habilidades de regulación emocional en la infancia y conducir a una mala adaptación social más adelante en la vida.

Lo que aquí se presenta es un estudio pre-post de dos casos de adolescentes que presentaban conductas autolesivas y un diagnóstico provisional de trastorno de la personalidad. Sin embargo, una evaluación posterior más exhaustiva reveló una desregulación emocional. La terapia dialéctica conductual (TDC), recomendada para la población no clínica, se propuso en 12-16 sesiones. Esto reportó resultados positivos, mantenidos durante los siguientes 12-24 meses, mejorando la efectividad interpersonal de ambos pacientes.

El papel de la TDC como intervención primaria en la desregulación emocional es bien conocido, ya que refuerza el equilibrio social modificando los estilos atribucionales predominantes.

DBT y desregulación emocional

La desregulación emocional es la incapacidad de controlar y modular el propio estado emocional y puede estar asociada a los trastornos mentales. Se ha teorizado que el desarrollo de un apego seguro a otras personas significativas en la primera infancia es esencial para el desarrollo de la regulación emocional. Por lo tanto, el deterioro de la formación de una representación interior segura puede perjudicar sustancialmente la adquisición de habilidades de regulación emocional en la infancia y conducir a una mala adaptación social más adelante en la vida. La terapia dialéctica conductual (TDC) se centra en la reducción de las autolesiones y de los comportamientos que interfieren en la calidad de vida, manteniendo al individuo implicado en el tratamiento.

CASO #1 DBT

  1. es una chica soltera de 23 años, que cursa un curso de posgrado y procede de una familia urbana de clase media. Presentaba dificultades en las relaciones interpersonales y se sentía poco deseada durante años. Estos síntomas le causaban una gran angustia y, en los últimos dos meses, le resultaba imposible concentrarse en sus estudios porque se sentía ignorada y rechazada. Acudió a consulta después de leer un artículo del periódico sobre salud mental, que le hizo reflexionar sobre la infelicidad en sus relaciones interpersonales.

 

La evaluación DBT

La evaluación reveló que entre los 9 y 10 años, durante una conversación familiar, descubrió que había nacido de un embarazo no deseado y no planificado. A partir de ese momento, empezó a pensar que no la querían y que la familia no la quería. Esto cambió su percepción con respecto a las acciones de los demás a su alrededor. Tenía amigos, pero sus amistades no duraban mucho. Pensaba que sus amigos siempre tenían otros planes, por lo que la ignoraban o esperaban que no fuera con ellos. Cuando estaba en el instituto, su familia se enteró de su relación con un chico con una fe religiosa diferente a la suya. Esto provocó un altercado entre ella y su hermano, que acabó con él abofeteándola. No se sentía comprendida por nadie y se hizo varios cortes superficiales en la muñeca con un cuchillo en momentos de ira. Las cicatrices eran visibles en las sesiones. También informó de que tuvo dos relaciones románticas serias. Dijo que disfrutaba de la atención, pero que no se sentía conectada emocionalmente con ninguno de ellos. Durante la terapia, el tercer chico con el que salía desde hacía dos meses rompió con ella porque la consideraba demasiado pegajosa. Esto la molestó y se reactivó la idea de ser indeseada y rechazada.

El psiquiatra no recetó medicación y planificó la TDC.

 

Desarrollo de DBT

-El primer paso (sesión 1-3):

Su objetivo era disminuir las conductas desestabilizadoras como cortarse en el antebrazo con un cuchillo o las repetidas publicaciones en redes sociales del ex novio, hablar de las consecuencias de estas conductas u otras formas adaptativas de canalizar los impulsos como escribir notas, hacer garabatos en un papel, cortar papel con tijeras.

 

-El segundo paso (sesión 4-8):

Se centró en resolver la discriminación percibida en la familia y los sentimientos de abandono en la infancia que la llevaron a tener relaciones interpersonales inestables. El Registro del Pensamiento Diario (DTR) identificó su incapacidad para decir “no” a los demás. Fuera de este miedo, así como para evitar el rechazo, estaba acostumbrada a complacer a todos los que la rodeaban. Los enunciados disfuncionales del DTR se reformularon externalizando el estilo de atribución. Se abordaron sus cogniciones erróneas y se crearon cogniciones más funcionales utilizando algunos ejemplos de la vida real. Además, se utilizaron procedimientos basados en la exposición para redirigir sus emociones negativas, como la ira y la tristeza. Sus tendencias en acciones de retraimiento espontáneo debido a estas emociones fueron reemplazadas al animarla a comunicar sus emociones de manera efectiva. Ahora entiende cómo, culturalmente, se presta más atención a un niño varón, y a pesar de ello, fue criada con las debidas oportunidades por sus padres. En la 9ª sesión, había desarrollado una perspectiva diferente hacia sus cogniciones.

 

-El Tercer Paso (sesión 9-11):

Se han abordado dilemas relacionados con la educación superior y el trabajo que elaboran las habilidades de toma de decisiones. Ahora no se siente ofendida por los comentarios o señalamientos de los amigos. Ha desarrollado una visión diferente sobre sus creencias de sentirse no deseada. Como resultado, sus habilidades de comunicación han mejorado, lo que ha dado lugar a una mayor eficacia interpersonal.

 

-El Cuarto Paso (sesión 12-16):

Su objetivo era generar la capacidad de experimentar la alegría y el sentido de la vida reforzando las habilidades adquiridas hasta el momento y ayudándola a generalizar estas habilidades en la vida real. Las actividades basadas en la exposición mejoraron su participación social, que antes evitaba por miedo y vergüenza al rechazo. La terapia en esta etapa puso énfasis en la prevención de recaídas mediante la estabilización de la reactividad emocional y el control regular de los patrones cognitivos con DTR.

En el seguimiento telefónico, dos años después del fin de la terapia, declaró dar clases en un colegio privado y al mismo tiempo preparar la prueba para acceder a la beca de doctorado. Declaró la capacidad de enfrentarse a las situaciones (desencadenantes) de forma racional sin actuar de forma impulsiva, y disfruta de relaciones sanas y satisfactorias.

CASO #2 DBT

A., una estudiante soltera de 18 años de edad de una familia urbana de clase media, presentó un estado de ánimo triste, estallidos de ira, conductas autolesivas y sentimientos crónicos de vacío durante el último año. La evaluación reveló importantes conflictos interpersonales entre los padres debido al alcoholismo de su padre, la depresión de su madre y las tensiones financieras. Su tía paterna soltera, que vive en otra ciudad y trabaja en una organización gubernamental, se ofreció a acogerla para mantener a la familia. Empezó a asistir a cuarto de bachillerato adaptándose bien al estudio y al ambiente escolar.

La tía, sin embargo, se dio cuenta de que la paciente se irritaba fácilmente por pequeñas cosas, como la comida si no la escogía o estaba fría, cualquier enfrentamiento con los amigos en la escuela, etc. Pero la tía continuó ignorando estos problemas hasta que notó marcas en el brazo del paciente. Al interrogarla, la tía descubrió que la paciente cometía actos autolesivos cada vez que se sentía ignorada o rechazada por sus compañeros en la escuela. Así que la trajo para que la asesoraran.

 

Evaluación y DBT para el paciente A.

La fórmula cognitivo-conductual identificó las experiencias de la infancia como los patrones portadores: “No me quieren”, que causaron la suposición errónea y los pensamientos negativos sobre el Yo y perjudicaron su funcionamiento social e interpersonal. La TDC se planificó con el objetivo de abordar las cogniciones erróneas y la mala regulación emocional.

Las sesiones 3-10 se centraron en la psicoeducación sobre la formulación, el mantenimiento del DTR y las prácticas de atención plena. El DTR reveló pensamientos negativos y rumiación que indujeron emociones negativas. Para hacer frente a esto, se cortaba en el antebrazo con una cuchilla. Este pensamiento se reestructuró cognitivamente utilizando técnicas como la revisión de experiencias, el descubrimiento guiado y el cuestionamiento socrático.

 

Resultados de la DBT para el paciente A.

El paciente informó de una mejora en las relaciones interpersonales y de la capacidad de comprender la perspectiva de los demás sin sentirse emocionalmente abrumado por sus acciones. Su rumia ahora dura un día, mientras que antes podía durar hasta 2 o 3 días. Para minimizar las conductas autolesivas, los rotuladores sustituyeron a la maquinilla de afeitar, lo que le llevó a dibujar o escribir en su antebrazo.

Esta terapia cambió sus estados emocionales y pensamientos ya en la décima sesión de la terapia. Para la eficacia de las comunicaciones interpersonales, se eligió el juego de roles como herramienta. En su lugar, se utilizó el concepto teórico de la teoría de la mente para discutir las diferentes perspectivas y su papel en las comunicaciones interpersonales.

La finalización de la terapia se produjo mediante sesiones mensuales ampliadas (de 11 a 14 horas). Los familiares informaron de mejoras significativas en el hogar, así como en los comportamientos con los compañeros. En la escala visual analógica (EVA), ella y su tía informaron de una mejora del 90-95% al final de la terapia.

La paciente comenzó a relacionarse consigo misma a través de actividades agradables como escuchar música, salir a pasear y jugar al ping-pong, en lugar de dejarse influir por experiencias o emociones negativas. La mejora se mantuvo un año después de la última sesión, y dijo sentir un placer adecuado en las relaciones sociales.

Debate sobre DBT

Debido a las rabietas, los cambios emocionales y los comportamientos autodestructivos, ambos casos fueron diagnosticados inicialmente con trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos. Pero más tarde, una entrevista clínica detallada reveló que los casos no eran clínicos. Esto pone de manifiesto cómo la desregulación emocional puede aparecer como un trastorno relacionado con la personalidad.

Los dos casos descritos anteriormente tenían un patrón de ego negativo, lo que les llevó a tener pensamientos erróneos y a la aparición de emociones negativas. Las características comunes eran el conflicto interpersonal y el uso de conductas autolesivas como mecanismos de afrontamiento.

 

Los resultados de la intervención sobre la desregulación emocional

La intervención ayudó a cambiar la percepción de ser rechazado o no deseado, lo que se tradujo en una mejora del funcionamiento interpersonal. En ambos casos, los sentimientos de rechazo experimentados previamente en el seno de sus familias condujeron a una generalización de estos sentimientos que dio lugar a una desregulación emocional.

Lo mismo se reflejó en las mediciones objetivas; concretamente en la Escala de Dificultad de Adaptación Emocional (DERS) y en el Cuestionario de Salud General (GHQ_28). A medida que avanzaba la terapia, las puntuaciones en el DERS revelaban un aumento de la aceptación y la claridad en la angustia, una disminución de la dificultad para concentrarse en los objetivos y un descenso de los impulsos, lo que indicaba un mayor control sobre las propias conductas. Hubo una disminución de las dificultades con el uso de las estrategias planificadas para la angustia, lo que implicó un nuevo uso de alternativas que resultó en un mejor funcionamiento. Hubo un alivio de los síntomas psicosociales y de la disfunción social en el GHQ-28.

 

Las fuentes de desregulación emocional 

En la regulación emocional intervienen múltiples procesos interdependientes que implican ámbitos biológicos, psicológicos e interpersonales. Existe entonces una interacción fundamental entre las operaciones emocionales y cognitivas en la que, en ambos casos, cualquier acontecimiento que desencadenara un sentimiento de rechazo activaba recuerdos de acontecimientos pasados cargados de emoción y la atención se centraba en torno a estos acontecimientos que inducían emociones negativas. Esto reforzó aún más los patrones de evitación de las situaciones interpersonales. Estos procesos operan de tal manera que las conductas autolesivas representan actos reconfortantes, como distracciones y acciones que minimizan la experiencia de las emociones negativas.

Bowlby destacó cómo la falta de respuesta de los otros significativos en los primeros años de vida puede perjudicar el desarrollo de la comunicación interpersonal y la interpretación de las señales sociales.

 

DBT en la población no clínica

En ambos casos, los resultados obtenidos han constatado un mantenimiento incluso después de 24 y 14 meses, respectivamente, desde el final de la terapia, según se ha comprobado mediante entrevista telefónica. Reflexionando, se puede afirmar que:

-La TDC en población no clínica puede utilizarse para prevenir la aparición de trastornos psiquiátricos o de personalidad

-la intervención temprana ayudó en ambos casos a modificar los patrones de reacción emocional y cognitiva, que más tarde seguramente habrían provocado psicopatologías. Además, la misma a una edad más avanzada habría sido más difícil de modificar.

-salvo en los casos de problemas de personalidad, es posible un cambio persistente en las funciones adaptativas y se puede conseguir en 10-12 sesiones y con 2-4 sesiones intensivas.

Conclusión de DBT y desregulación emocional

La TDC parece ser una buena opción para la población adolescente y juvenil no clínica que tiene problemas emocionales, ya que refuerza la adaptación social al alterar los estilos atribucionales. De hecho, los patrones y estilos de atribución pueden ser interiorizados por las interacciones sociales en las relaciones primarias. La intervención mejora no sólo la regulación emocional, sino también las relaciones interpersonales con los seres queridos, lo que se traduce en una mayor sensación de bienestar. Puede considerarse la intervención principal para prevenir la aparición de psicopatologías en la edad adulta.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Gupta A, Kashyap A, Sidana A. Terapia dialéctica conductual en la desregulación de las emociones – Informe de dos casos. Indian J Psychol Med. 2019 Nov 11;41(6):578-581. doi: 10.4103/IJPSYM.IJPSYM_352_19.

Disociación y Suicidio en Adolescentes

Disociación

En la última década, el suicidio ha ascendido a la segunda causa de muerte entre los adolescentes (Curtin y Heron, 2019; Heron, 2016). Las encuestas anónimas sugieren que tres cuartas partes de las ideas suicidas de los adolescentes no se revelan, lo que dificulta los esfuerzos de prevención (Pisani et al., 2012).

Para comprender, detectar y mitigar mejor el riesgo de suicidio, es fundamental identificar más fácilmente los marcadores de riesgo que presentan los adolescentes vulnerables.

El fenómeno subjetivo de la disociación, con implicaciones de larga data en el suicidio (Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950; Walzer, 1986), podría ser un marcador conductual útil. Aunque la relevancia de la disociación en el suicidio ya ha sido establecida. Sin embargo, existe una falta de precisión conceptual y empírica sobre la estructura de la disociación, su relevancia para el riesgo de suicidio en. los adolescentes y la validez incremental de su relación con el riesgo de suicidio en un contexto multivariante.

 

Fenomenología y estructura de la disociación

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define la disociación en términos generales como “interrupciones y/o. discontinuidades en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación corporal, el control motor. y la conducta” (American Psychological Association, 2013).

Se supone que estas interrupciones o discontinuidades en los procesos cognitivos dan lugar a estados emocionales subjetivamente perceptibles, que. pueden incluir:.

-la desrealización, una sensación de irrealidad o de alejamiento del mundo exterior.

-despersonalización, una sensación de irrealidad o desapego de la mente, el yo o el cuerpo, que puede manifestarse como entumecimiento emocional y/o físico (APA, 2013).

Aunque las presentaciones disociativas pueden ser bastante evidentes desde el punto de vista clínico, articular un límite conceptual sólido en torno a las experiencias disociativas es un reto por varias razones.

La dificultad para describir los estados disociados lleva a menudo, incluso en las definiciones formales, a incluir metáforas o ejemplos en primera persona (por ejemplo, la realidad como “sueño”, Simeon et al., 2008; “sentirse muerto o muerta por dentro”, Walzer, 1968; “no soy nadie, no tengo yo”, APA, 2013).

 

También existen importantes incoherencias en la estructura factorial y una escasez de estudios naturalistas.

La disociación ha sido mejor caracterizada en muestras de adultos utilizando medidas de rasgos autoinformados (ver dos. meta-análisis: Lyssenko et al., 2018; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Incluso en estas muestras, la estructura factorial de la disociación. sigue siendo muy discutida, con resultados que van de 1 a 4, y a veces 7 o más, factores (Holtgraves & Stockdale, 1997; Lyssenko et al.,. 2018; Ruiz et al., 2008; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996).

Los estudios de muestras de adolescentes hasta la fecha también se han basado en medidas de disociación de rasgos (por ejemplo, Xavier et al., 2018;. Kisiel & Lyons, 2001; Tolmunen et al., 2007), el más común de los cuales parece ser unidimensional (Farrington et al., 2001).

Solo un estudio evaluó la disociación utilizando la metodología de evaluación del momento ecológico (EMA) (Greene, 2018). Dado que este estudio evaluó una variante limitada de la disociación (es decir, la “disociación peritraumática” durante la exposición crónica al trauma) y se realizó en adultos, no ayuda claramente a comprender las experiencias disociativas cotidianas que pueden estar relacionadas con el riesgo de suicidio de los adolescentes.

Dos estados potencialmente relacionados, que actualmente no se consideran indicativos de disociación, merecen ser incluidos bajo el paraguas de la disociación: el aburrimiento y el vacío.

Por ejemplo, Stryngaris (2016) comparó tanto el aburrimiento como el vacío con el entumecimiento, que se sitúa claramente bajo el paraguas de. la disociación como un aspecto de la despersonalización (APA, 2013). Como dice Stryngaris, el entumecimiento, el aburrimiento y el vacío son expresiones clínicas destacadas de ausencias de sentimientos generalizadas y difíciles de etiquetar.

El aburrimiento y el vacío se han utilizado indistintamente (por ejemplo, los criterios del DSM-III para el trastorno límite; véase Klonsky, 2008), y. ambos se correlacionan con los síntomas disociativos en todos los grupos de edad (por ejemplo, en el contexto del trastorno límite de la personalidad; Aggen et al., 2009; Chabrol et al., 2002; Conway et al, 2012).

Aunque difieren en algunos aspectos (por ejemplo, Klonsky, 2008; Price, et al., preimpreso), la disociación y el vacío comparten un límite especialmente difuso, tanto conceptual como fenomenológicamente.

Los teóricos a lo largo de las décadas (Kernberg, 1985; Laing, 1960; Zandersen & Parnas, 2018) han conceptualizado el vacío, de forma muy parecida a la disociación, como impulsado por una alteración de la identidad y la autopercepción y que da lugar a experiencias viscerales y. existenciales de descorporeidad e irrealidad.

Clínicamente, los estudios de casos sobre el vacío han observado que las descripciones verbales de los pacientes clínicos sobre el vacío son inexactas y a menudo se superponen con los informes de los pacientes sobre las experiencias disociativas (por ejemplo, Elsner et al., 2018).

En los cuestionarios, el vacío se mide utilizando ítems similares a los de la disociación, incluyendo “adormecimiento interior”, “no soy real”, “fuera de contacto conmigo mismo” (Hazell, 1982) y “ausente en mi vida” (Price et al., preimpresión).

En resumen, el paraguas de la disociación -que ya abarca la desrealización, la despersonalización y el entumecimiento (APA, 2013)- puede abarcar también el aburrimiento y, más probablemente, el vacío.

 

Relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio de los adolescentes

La relevancia de la disociación en el suicidio es generalmente aceptada. La disociación se ha observado con tanta frecuencia en relación con el suicidio (p. ej., Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950), que en su día se consideró incluso la ejecución inconsciente del propio suicidio (Walzer, 1968).

Hoy en día, la disociación se conceptualiza como una de las diversas respuestas al estrés crónico y agudo, con manifestaciones tanto normativas como patológicas (Şar, 2014).

El aumento entre los adultos hospitalizados por riesgo inminente de suicidio han llevado recientemente a proponer la disociación como parte del estado suicida agudo (Galynker et al., 2016).

Todavía no hay pruebas causales que relacionen la disociación con el suicidio, pero los hallazgos iniciales sugieren que los intentos repetidos de suicidio pueden estar motivados por el deseo de sentir algo (incluido el dolor) en lugar del entumecimiento y el vacío (Blasco-Fontecilla et al., 2015).

 

Disociación y suicidio en adultos

Los trastornos disociativos se han asociado con los intentos de suicidio en una muestra de mujeres adultas turcas (Şar et al., 2007) y en muestras clínicas más allá de los efectos de los diagnósticos co-ocurrentes (Foote et al., 2008; para una revisión ver Şar, 2011). La gravedad dimensional de las experiencias disociativas es consistentemente alta entre los adultos que han intentado suicidarse, según un meta-análisis (Calati et al., 2017).

El vacío ha atraído específicamente la atención en el contexto del proceso suicida, mostrando elevaciones tanto en el pródromo agudo, como en las secuelas, de los intentos de suicidio en adultos (Blasco-Fontecilla et al., 2013; Chesley, 2003; Elsner et al., 2015; Schnyder, 1999).

 

Disociación y suicidio en adolescentes

En el caso de los adolescentes, la relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio es menos clara. Los estudiantes de secundaria turcos que intentaron suicidarse informaron de síntomas disociativos más fuertes que sus compañeros sin antecedentes de conducta suicida (Zoroğlu et al., 2003).

En otra muestra turca, los adolescentes diagnosticados con trastorno disociativo eran significativamente más propensos a informar de haber intentado suicidarse que los jóvenes de control clínico y no clínico, pero este efecto no fue significativo después de controlar el género y la gravedad de la depresión (Kiliç et al., 2017).

En muestras de jóvenes clínicos, el riesgo de suicidio y los antecedentes de suicidio se asociaron sólo con algunas medidas de disociación, pero no con otras (Kisiel & Lyons, 2001; Orbach et al., 1995).

Por lo tanto, la relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio de los adolescentes requiere confirmación, especialmente durante la transición a la adolescencia (edades de 11 a 13 años), el período en el que el riesgo de suicidio comienza a aumentar (Curtin y Heron, 2019) y cuando la disociación puede ser subestimada y/o infradeclarada (Steinberg, 1996).

 

Disociación y suicidio en un panorama transdiagnóstico

Los procesos implicados en el riesgo de suicidio se desarrollan sobre un fondo complejo de mecanismos de otros resultados negativos, especialmente la psicopatología.

La mayoría de los procesos psicológicos desadaptativos confieren riesgo de múltiples resultados negativos diferentes (Insel et al., 2010), pero pueden predecir cada resultado por razones específicas (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011; Vine & Aldao, 2014).

La identificación de los procesos de riesgo específicos del suicidio es particularmente difícil porque el suicidio se asocia de forma generalizada pero imprecisa con la psicopatología (Nock et al., 2019).

Como explican Nock y sus colegas (2019), la alta prevalencia de psicopatología entre los fallecidos por suicidio (cerca del 95%; véase Cavanagh et al., 2003) hace difícil aislar procesos psicopatológicos específicos vinculados directamente, de forma única y no espuria, al suicidio. Al mismo tiempo, señalan que la psicopatología en sí misma es un pobre predictor del suicidio porque muy pocos casos de psicopatología (en relación con todos los casos de psicopatología) terminan en suicidio.

 

Para mejorar la especificidad de los modelos de riesgo de suicidio, Nock y sus colegas (2019) pidieron el uso estratégico de modelos multivariados para tener en cuenta los posibles factores de confusión psicopatológicos.

Un factor de confusión potencial especialmente probable es el trastorno límite de la personalidad (TLP). La presentación del TLP presenta de forma prominente tanto la disociación como el suicidio (véase Conway et al., 2012; Scalabrini et al., 2017), y el TLP es uno de los diagnósticos más comunes asociados a las presentaciones disociativas en entornos psiquiátricos y de otro tipo (Lyssenko et al., 2018; Şar et al., 2003; Şar et al., 2007).

Además, los síntomas del TLP parecen dar cuenta de manera parsimoniosa de la varianza en la psicopatología común a través de los tipos de trastorno en los adolescentes tempranos (Vine et al., en revisión), recomendando una covariable del TLP como una herramienta eficiente para factorizar los efectos generales de la psicopatología durante este período.

Por estas razones, para comprender la especificidad del vínculo disociación-suicidio entre los jóvenes, es prioritario determinar su independencia de los síntomas coexistentes del TLP.

 

También, la utilidad de la disociación como marcador del riesgo de suicidio también depende de la diferenciación de la disociación de los estados relacionados.

El afecto negativo y el positivo desempeñan funciones sólidas y mecánicas en los trastornos emocionales (Scott et al., en prensa), y explican una varianza importante en el riesgo de suicidio (Rojas et al., 2015; Yamokoski et al., 2011).

En los estudios dimensionales, las experiencias disociativas se correlacionan con un elevado afecto negativo y una reducción de la relación afecto positivo-negativo (Ertubo et al., 2018; Simeon et al., 2003). Aunque la disociación se define formalmente como una alteración del procesamiento cognitivo (APA, 2013), su evaluación se basa en las percepciones subjetivas del estado de sentimiento disociado.

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha intentado diferenciar la disociación de los estados afectivos en el contexto del riesgo de suicidio. Para determinar la viabilidad de considerar la disociación como un marcador independiente del riesgo de suicidio de los adolescentes, es importante aislar la tendencia de los adolescentes a informar de un estado de sentimiento disociado de su tendencia a informar de otros estados.

 

El estudio sobre disociación y suicidio

Examinamos la relación entre las experiencias de disociación de los primeros adolescentes y el riesgo de suicidio.

Es importante destacar que toda la muestra podría considerarse con un riesgo de suicidio no trivial dada su edad adolescente (Heron, 2016) y la presencia de psicopatología (Cavanagh et al., 2003).

Identificamos a los individuos con mayor riesgo de suicidio en relación con sus compañeros de riesgo, basándonos en los antecedentes de ideación o comportamiento suicida o relacionado con la autolesión (por ejemplo, Paul et al., 2015; para un meta-análisis, véase Ribiero et al., 2016).

Los objetivos del estudio eran:

(1) Caracterizar la estructura latente y la prevalencia de las experiencias de disociación en esta muestra clínica de adolescentes tempranos.

(2) Evaluar la relación entre la disociación de los adolescentes y el estado de riesgo de suicidio y sondear su independencia más allá de los efectos de la psicopatología y las variables afectivas.

Para profundizar en las pretensiones de la modelización multivariante del riesgo de suicidio (Nock et al., 2019), nuestro objetivo final era: (3) explorar los efectos contextuales de las características demográficas sobre la disociación en el riesgo de suicidio.

 

Método de disociación y suicidio

Temas

Los participantes fueron 162 adolescentes en el grupo de edad de 11-13 años (Mage=12,03 años, SD=0,92).

Fueron reclutados, junto con sus cuidadores primarios, de las clínicas de atención primaria pediátrica y psiquiátrica ambulatoria en un entorno urbano de un hospital universitario.

Para asegurar la alteración transdiagnóstica, los adolescentes fueron sobremuestreados para la desregulación de la emoción en base a la puntuación máxima (informada por los padres o el adolescente) de la subescala de inestabilidad afectiva del Inventario de Evaluación de la Personalidad-Versión Adolescente (Morey, 2007).

Los adolescentes elegibles tenían un coeficiente intelectual>=70, no presentaban condiciones médicas neurológicas orgánicas, manía actual y episodios psicóticos actuales, y estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico o conductual para el estado de ánimo o el problema de conducta.

La mitad de los adolescentes (47%) eran mujeres. El 60% se identificaron como minorías raciales/étnicas (41% afroamericanos; 16,7% birraciales; 6% indios americanos/nativos de Alaska; 4% hispanos).

La mayoría (94%) de los cuidadores participantes eran mujeres (48% de minoría racial/étnica; 88% eran madres biológicas). Un tercio (66%) de las familias declaró no tener cuidadores empleados.

 

Procedimiento

Los adolescentes y los cuidadores completaron cuestionarios centrados en los adolescentes y entrevistas clínicas como parte de un protocolo más amplio.

Para minimizar la carga cognitiva de los participantes, los adolescentes y los cuidadores fueron entrevistados simultáneamente por dos clínicos en salas separadas, con puntuaciones máximas para cada síntoma.

El diez por ciento de las entrevistas fueron calificadas dos veces por el vídeo, lo que demuestra una alta fiabilidad entre los evaluadores.

En la semana siguiente a la visita al laboratorio, los adolescentes y los cuidadores completaron cada uno un breve componente EMA del estudio. Se pidió a cada participante que completara los cuestionarios 10 veces en 4 días en los teléfonos inteligentes proporcionados por el estudio.

Las sugerencias se basaron en el tiempo para maximizar el cumplimiento y evitar el horario escolar y abarcaron días consecutivos: 2 días entre semana (16:00, 20:00) y 2 días de fin de semana (12:00, 16:00, 20:00).

Las tasas de cumplimiento fueron elevadas, ya que el 88,8% de los adolescentes y el 90,1% de los cuidadores completaron 8 o más indicaciones.

 

Medir la disociación y el suicidio

Posibles indicadores de experiencias cotidianas de disociación.

Se extrajeron cinco indicadores potenciales de disociación del EMA de los adolescentes.

Tres preguntas tenían un formato de sí/no: Desde []… ¿se sintió desorientado o adormecido? … ¿te sentiste como en un sueño? … ¿tenías pensamientos sobre tu existencia o no?

Dos preguntas iniciales utilizaban una escala de Likert de 4 puntos (0=nada; 3=mucho) y preguntaban: “Durante los últimos 15 minutos, ¿cómo se ha sentido …vacío? y …aburrido?”

 

Alto riesgo de suicidio.

Cuatro síntomas relevantes para el riesgo de suicidio:

Se derivaron de los informes de los adolescentes y los cuidadores sobre el módulo de depresión del Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS-PL; Kaufman et al 1997), una entrevista semiestructurada para evaluar la presencia y la gravedad de los trastornos afectivos y otros trastornos psiquiátricos en niños de 6 a 18 años.

Los síntomas utilizados fueron: pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida, actos suicidas y actos no suicidas.

Los médicos evaluaron todos los síntomas:

En una escala de 3 puntos (0=ausente; 1=por debajo del umbral; 2=por encima del umbral), y las calificaciones de 1 o 2 se consideran buenas para los fines actuales.

La Entrevista Infantil para el Trastorno Límite de la Personalidad DSM-IV (CI-BPD; Zanarini, 2003), una entrevista semiestructurada para el diagnóstico del TLP adolescente, proporcionó un ítem relevante reportado tanto por el adolescente como por el cuidador por separado: conductas suicidas recurrentes, gestos o amenazas, o conductas de automutilación.

Los clínicos evaluaron este y otros síntomas de CI-BPD durante los últimos 2 años (0=ausente; 1=por debajo del umbral; 2=por encima del umbral); las calificaciones de 1 o 2 se consideraron utilizables para el estudio.

Los elementos de riesgo de suicidio también se extrajeron de los cuestionarios Childhood Behavior Checklist (CBCL) y Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991).

Los ítems relevantes del CBCL (informados por el cuidador) fueron: se autolesiona deliberadamente o intenta suicidarse y habla de suicidarse.

Los ítems relevantes de YSR (reportados por los adolescentes) fueron: Intento deliberadamente hacerme daño o matarme y pienso en matarme. Las calificaciones de 1 o 2 representaban confirmaciones. Los ítems se referían a los últimos 6 meses (0=no verdadero, 1=casi o a veces verdadero, y 2=muy verdadero o a menudo verdadero).

Por último, las evaluaciones de la EMA aportaron pruebas sobre el riesgo de suicidio:

(Todos dicotómicos, centrados en el período transcurrido desde la última indicación). Dos ítems del EMA informados por el cuidador preguntaban si habían tenido pensamientos de suicidio o de hacerse daño, y si habían dicho a alguien que iban a suicidarse o hacerse daño. Un ítem del EMA reportado por el cuidador preguntaba si el adolescente había dicho a alguien que iba a matarse o hacerse daño.

Se creó un “compuesto de riesgo de suicidio” binario para reflejar la historia de cualquier ideación o comportamiento suicida o autolesivo según lo informado por el adolescente o el cuidador en cualquier medida (es decir, entrevistas clínicas, cuestionarios, EMA).

Para proporcionar una estimación del riesgo de suicidio más próximo, un indicador alternativo de riesgo de suicidio binario de 4 días reflejaba sólo las aprobaciones de elementos EMA anteriores.

 

Psicopatología y covariantes afectivas.

Un índice de gravedad de TLP no redundante se deriva de la suma de la gravedad de los síntomas de TLP-IC no relacionados con la disociación o el riesgo de suicidio (es decir, omitiendo la disociación, el vacío y el suicidio/autoagresión).

El índice final de gravedad del TLP no redundante reflejaba, por tanto, la gravedad de los síntomas relacionados con la ira, la inestabilidad afectiva, los esfuerzos por evitar el abandono, la impulsividad en áreas distintas de la conducta suicida y las relaciones interpersonales inestables/intensas.

La estimación de la afectación media diaria se calculó utilizando la EMA.

Con cada pregunta para completar, los adolescentes informaron cuánto habían sentido una variedad de estados afectivos en los últimos 15 minutos (0=nada; 3=mucho). En concreto, el afecto negativo (NA; triste, enfadado, nervioso, avergonzado, culpable) y el afecto positivo (PA; feliz, relajado, excitado, enérgico, orgulloso).

 

Debate

Este estudio añade una precisión muy necesaria a la investigación de las experiencias de disociación como correlatos del riesgo de suicidio en los adolescentes.

En primer lugar, nuestros hallazgos ayudan a caracterizar la disociación en la vida cotidiana de los adolescentes. Entre estos jóvenes remitidos clínicamente, durante el periodo de 4 días de la EMA, las experiencias de disociación aparecieron mucho menos universalmente que el aburrimiento, pero con más frecuencia que los pensamientos y comportamientos agudos relacionados con el suicidio.

Mientras que el ítem descartado “aburrimiento” fue confirmado por el 91% de los adolescentes, los indicadores finales de disociación fueron confirmados en cambio por una minoría (17-36%) durante el EMA de 4 días y típicamente sólo una vez por cada adolescente.

Quizás debido a este desequilibrio, el factor de disociación latente final no incluía el aburrimiento.

 

Esta irrelevancia del aburrimiento se hace eco de la conclusión de Stryngaris (2016) de que el aburrimiento, a pesar de algunas similitudes, es distinguible del vacío y del letargo por su potencial importancia en la señalización de la disfunción.

Curiosamente, en el contexto de la psicopatología y las covariables afectivas, la estructura del factor latente de disociación ha cambiado.

En el modelo que mide la disociación, así como en la regresión inicial sobre el riesgo de suicidio, las saturaciones de los factores de disociación fueron similares entre sí.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que considera empíricamente si el vacío pertenece al paraguas de la disociación y ha producido resultados matizados que pueden estimular futuras investigaciones sobre este tema.

 

Los resultados de nuestro modelo de medición apoyan la consideración continua del vacío como una posible faceta de la disociación.

Al mismo tiempo, el modelo multivariante final distingue un poco el vacío. Este modelo sugiere que el vacío puede tener una mayor relevancia en el riesgo de suicidio que los otros indicadores de disociación.

Una vez añadidas al modelo las covariables de psicopatología y afectivas (Figura 2), el indicador “vacío” se convirtió en el más informativo del factor latente, mientras que los otros tres indicadores (distanciado/estancado, soñando y existente) se debilitaron.

En base a este resultado, la pregunta “vacío” parece más informativa que el constructo latente de disociación en este contexto multivariado y específico del suicidio.

Se necesitan futuras réplicas para confirmar la fiabilidad de la sensación subjetiva de vacío como un marcador especialmente preciso del riesgo de suicidio en muestras de adolescentes. De ser así, el “vacío” podría ser fructífero para incorporar en las evaluaciones ambulatorias, que pueden capitalizar la disponibilidad generalizada de la tecnología personal en la vida de los adolescentes para estudiar, detectar y mitigar el riesgo de suicidio (por ejemplo, Torous et al. 2018, Kleiman et al., 2017; Kleiman et al., 2019).

 

Es importante destacar que la incorporación de datos demográficos en el modelo suprimió el efecto de disociación-riesgo de suicidio.

La asociación positiva entre el género femenino y el suicidio sugirió que el género era el supresor clave, por lo que probamos la moderación por género post hoc para determinar si el efecto de riesgo de suicidio-disociación estaba presente principalmente entre las chicas.

La moderación no alcanzó la significación, pero los patrones dentro del género difirieron como se esperaba: la vía de disociación del riesgo de suicidio fue significativa en las chicas pero no en los chicos. Para enfatizar aún más la presencia del efecto entre las chicas, no encontramos ninguna supresión demográfica al utilizar el indicador de riesgo de 4 días, probablemente porque prácticamente todos los adolescentes identificados por el indicador de 4 días eran chicas.

Se necesita más investigación para interpretar los presentes hallazgos de género, que podrían reflejar un problema de tercera variable o contribuir a una información clínica real, tal vez que la disociación en la vida cotidiana tiene una utilidad especial para entender el riesgo de suicidio en las niñas.

En estudios anteriores no se han encontrado diferencias de género en la gravedad de los síntomas disociativos autodeclarados tanto en poblaciones de adolescentes (Farrington et al., 2001) como de adultos (van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Por el contrario, en nuestra muestra, dos de los indicadores de disociación estaban relacionados con el género femenino (espaciado/entumecido, vacío).

 

Nuestra variable compuesta que categoriza el riesgo de suicidio no era adecuada para modelar las vías mecánicas de los distintos resultados relacionados con el suicidio, pero esta no era nuestra intención.

El suicidio y la conducta autolesiva tienen muchas distinciones importantes en sus causas, funciones psicológicas y consecuencias (Muehlenkamp, 2005; Whitlock et al., 2013). Por ello, la investigación mecanicista los distingue cada vez más. Nuestro compuesto de riesgo de suicidio ha colapsado los pensamientos, la ideación, los planes y los actos, oscureciendo estas distinciones que otros investigadores han mantenido útilmente (Klonsky et al., 2018). Al mismo tiempo, el colapso de estas distinciones nos permitió maximizar la identificación de los adolescentes de alto riesgo, reduciendo probablemente los falsos negativos.

Dada la solidez de los pensamientos y acciones relacionados con el suicidio y las autolesiones como predictores de futuros intentos de suicidio (Ribiero et al., 2016), el compuesto fue una estrategia óptima para clasificar a los adolescentes que ya están generalmente en riesgo en niveles de riesgo.

Para el objetivo actual de describir preliminarmente las experiencias de disociación de los adolescentes y su relevancia incremental para el riesgo de suicidio en un entorno clínico, este método fue más que adecuado. Los estudios futuros que puedan distinguir los diversos fenómenos relacionados con la autolesión podrían investigar si la disociación se relaciona de manera diferente con las experiencias relacionadas con el suicidio que con las experiencias relacionadas con la autolesión, y cómo se relaciona con la transición de ideación-acción de importancia crítica (véase Klonsky et al., 2018).

 

 

Hipótesis para futuros estudios

De forma crítica, estos estudios podrían poner a prueba tres caracterizaciones no excluyentes del vínculo temporal entre la disociación y las experiencias suicidas:

(1)que la disociación precede a los pensamientos o conductas suicidas y puede o no tener efectos causales o mecanísticos en la elevación del riesgo de suicidio o en la contribución a la conducta suicida.

(2)que la disociación coincida con elevaciones del riesgo de suicidio, siendo quizás un aspecto del estado suicida agudo como se ha propuesto recientemente (Galynker et al, 2016).

(3)que la disociación es un efecto póstumo persistente, como una “cicatriz” cognitiva-afectiva, de haber participado previamente en pensamientos o actos suicidas o relacionados.

 

Los puntos fuertes de este estudio

Incluyen su muestra de adolescentes tempranos evaluados clínicamente y remitidos con un riesgo de suicidio significativamente elevado y un fuerte cumplimiento del protocolo de la EMA. Este es el segundo estudio que conocemos relacionado con la disociación utilizando la metodología EMA (Greene, 2018) y la primera demostración de que los adolescentes pueden informar sobre experiencias diarias de disociación en entornos del mundo real.

Tuvimos cuidado de separar la relación riesgo de suicidio-disociación de varios posibles elementos discordantes, afectivos y clínicos, articulando también el papel de confusión del género de los adolescentes, y replicamos nuestros resultados con un indicador alternativo de riesgo de suicidio de 4 días.

También identificamos la necesidad de seguir replicando y mejorando, especialmente a través de diseños de EMA de mayor duración e intensidad de tiempo. Con este estudio como primer paso, animamos a otros a incorporar los ítems de disociación en los estudios de EMA sobre jóvenes suicidas y en riesgo y a considerar la importancia potencial de la disociación en la vida diaria de los adolescentes como marcador de un elevado riesgo de suicidio.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Vine, Vera & Victor, Sarah & Mohr, Harmony & Byrd, Amy & Stepp, Stephanie. (2020). Riesgo de suicidio en adolescentes y experiencias de disociación en la vida cotidiana. Psychiatry Research. 287. 112870. 10.1016/j.psychres.2020.112870.

 

¿Qué Ocurre En La Psicoterapia? Cuatro Estudios De Caso

psicoterapia

Una de las mejores maneras de entender lo que ocurre en la psicoterapia es leer los relatos de lo que les ocurrió a las personas cuando la iniciaron. Los problemas con los que llegaron, las discusiones que tuvieron y cómo cambiaron las cosas al final.

A continuación se presentan cuatro estudios de casos representativos del proceso terapéutico.

El primero de los casos de estudio de psicoterapia: Nathan

Debe ser una fuente de increíble satisfacción para un padre ver a su hijo alcanzar el éxito y la estima en la carrera que ha elegido. Pero, en realidad, esto sólo es posible si los padres han aprendido a sentirse cómodos con la idea de ser sustituidos por su hijo, si tienen los recursos internos para no preocuparse por el control, si su sentido del Yo es sólido. Un reto igualmente crucial, pero menos conocido, se refiere a la aceptación de la fuerza eventual cuando son adultos. Nathan (nombre inventado), de 27 años, vino a psicoterapia quejándose de una sensación de desesperanza y apatía.

Siempre se había sentido conducido a un destino especial. Su padre es uno de los banqueros más poderosos de la ciudad, un hombre hecho a sí mismo que venció una infancia de privaciones para alcanzar una fama y una riqueza extraordinarias. Su madre, antigua reina de la belleza, está a cargo de la Ópera, un museo y numerosas organizaciones benéficas para niños.

Nathan es su único hijo. Durante mucho tiempo ha tenido la sensación de que iba a conseguir algo igual que sus padres. De niño, su madre le llamaba “el pequeño genio“. Los amigos de la familia bromeaban con su padre diciéndole que Nathan era exactamente la copia de su padre (el parecido es asombroso, aunque el hijo tiene un grueso cabello en la cabeza) y que sería alguien a quien observar en el mundo financiero.

Nathan en la edad adulta

Pero ninguna de las primeras promesas dio sus frutos. Nathan no creía que sus notas de matemáticas fueran lo suficientemente buenas como para seguir el camino de su padre. Se inclinaba más por el arte. Tras su graduación, intentó escribir una novela. Trabajó en él durante tres años, pero tras otra carta de rechazo, dejó de lado el manuscrito. También comenzó y abandonó tres guiones.

Se desespera por su vida amorosa. A menudo se encuentra en la situación de querer a mujeres que sólo lo quieren como amigo, y no como amante. El sexo sería raro.

Nathan trabaja actualmente en un puesto administrativo de nivel básico en una galería de arte en una zona degradada de la ciudad. Su salario no puede cubrir el alquiler, del que se encarga su padre. El pago conlleva un complejo entramado administrativo. Nathan está obligado a presentarse en la oficina de su padre todos los meses con un recibo del arrendador. Allí le piden que espere fuera durante una hora mientras su padre termina un asunto aparentemente urgente dentro.

Nathan es, dice con voz sardónica y seca, con los hombros encorvados, el último de los perdedores.

Nathan y su padre

A primera vista, los padres siempre hablan de querer lo mejor para sus hijos. Pero si están sosteniendo, en algún lugar de su interior, una herida de abandono y humillación, puede ser intolerablemente envidioso ver a un niño triunfar en contra de probabilidades inferiores a las que ellos han tenido que soportar.

El adulto se sentirá obligado a seguir ganando, incluso contra el niño que aparentemente ama. Puede ser en el ping-pong o en el Monopoly, en las notas de los exámenes o en las discusiones políticas. O en la vida en general. Pero subyace el sentimiento de que no puede haber dos ganadores en la misma familia y que en la elección es la parte más antigua la que debe triunfar.

Nathan siempre admiró a su padre, pero se sintió intimidado por él. En una de las primeras sesiones de psicoterapia menciona haber intentado (no tendría más de siete años) identificar algo para comprarle a su padre por su cumpleaños. Pero se dio cuenta de que nunca podría permitirse algo que esta potencia financiera necesitara realmente.

También recuerda una vez, la primera y única, en la que le ganó al tenis. Estaban en su casa en las Bahamas. Nathan tenía quince años. Su padre estaba orgulloso de su juego. Pero esta vez Nathan había ganado. De forma clara e inequívoca. Sin embargo, su padre había acusado a Nathan de ser un “tramposo” y había salido furioso. No se hablaron en todo el día y no volvieron a jugar.

Nathan y la rivalidad con sus padres

En la mente inconsciente, un niño que se enfrenta a la competitividad de sus padres entiende que se le está ofreciendo un trato. Por desgracia, la mayoría de las veces no parece una opción. El niño no tiene otro camino realista que dejar de lado sus propias ambiciones y someterse a los edictos (imperceptibles y nunca del todo enunciados) de sus padres.

Para Nathan, el trabajo de la psicoterapia consiste en ver que el aparente apoyo de su padre es en realidad una expresión de rivalidad. Su padre es generoso con el dinero, pero la forma en que se distribuye sirve para reforzar la idea de la posición dependiente e inferior de Nathan.

Al mismo tiempo que Nathan se da cuenta de la competitividad de su padre, la psicoterapia le ayuda a apreciar sus orígenes. El padre no es tan vengativo como frágil. Su poder en el mundo es casi inversamente proporcional a su sensación de seguridad interior. Cuanto más se detiene en el pasado de su padre, más comienza Nathan a sentir pena y casi a protegerlo. No puede ser muy divertido ser un adulto amenazado por la creciente destreza de un adolescente.

Nathan y su madre

Una forma de entrometerse en las ambiciones de un niño es insinuar que no puede tener éxito. La otra, igualmente dañina, es insistir en que él o ella debe ser el mejor. El mayor deseo de la madre de Nathan había sido estudiar literatura y convertirse en profesora universitaria. No ha ocurrido. Siempre fue muy alentadora para Nathan, en cierto modo.

Cuando era pequeño, empezó a leer muy pronto, lo que inició su costumbre de referirse a él como un genio. Cuando cumplió trece años, le regaló las obras completas de Nabokov. Ahora le envía enlaces a artículos literarios y le habla de nuevas novelas que debe leer.

Se tomó muy mal el rechazo de la novela de su hijo, quizá peor que el propio Nathan. Le insta a que lo intente de nuevo y a que se reúna con un profesor de escritura creativa que se ha ofrecido a ayudarle con la estructura de la trama. Nathan no soporta decirle que ha tirado su libro y todos sus apuntes. Teme que un día tenga que informar a su madre de una verdad mayor: que no es el genio que ella necesitaba que fuera. Es tan perjudicial pedirle a un niño que tenga éxito como esperar que fracase. En ambos casos, las verdaderas necesidades de desarrollo del niño se sacrifican en favor de las exigencias psicológicas de los padres.

Primer caso práctico: Nathan tras un año de psicoterapia

A lo largo de un año de psicoterapia, Nathan reconoce que el mundo es más amplio y sólido de lo que había imaginado inicialmente. Un cliente de la galería en la que trabaja le ofrece un nuevo trabajo en su estudio de arquitectura. Nathan acepta que nunca escribirá una novela, y quizás ni siquiera quería hacerlo.

Aunque esto significa reducir drásticamente sus gastos, Nathan decide que no necesita el dinero de su padre para el alquiler. Le dice educada pero firmemente que no vendrá a la ciudad a por otro cheque, lo que genera una respuesta inesperada. Su padre le ofrece inmediatamente una gran suma por adelantado, sin hacer preguntas. Nathan está agradecido, pero aún no ha tocado el dinero. Al mismo tiempo, desarrolla una nueva confianza en las mujeres y conoce a una joven arquitecta alemana en la oficina. Nathan está, paso a paso, empezando a descubrir algo más satisfactorio que poder complacer a sus padres: dirigir su propia vida.

Segundo de los estudios de caso de psicoterapia: Eva

Tendemos a asumir que todo está bien con los niños buenos. No plantean problemas inmediatos, mantienen su habitación ordenada, hacen los deberes a tiempo y están dispuestos a ayudar con los platos. Pero las verdaderas penas secretas -y las dificultades futuras- del niño bueno residen en el hecho de que se comporta así no por elección, sino porque se siente bajo una presión difícil de resistir.

Eva trabaja en uno de los mejores bufetes de abogados. Está muy solicitada y fue nombrada socia con sólo treinta años, un logro casi sin precedentes. Acude a psicoterapia porque recientemente se desmayó en el escenario de una conferencia en la que daba un discurso. Fue extremadamente embarazoso, pero también profundamente misterioso. Los médicos no encontraron nada malo en ella.

Eva interpreta esto casi como un acto deliberado de “autosabotaje“. Registra en sí misma un impulso de dejarse llevar, de fracasar y de meter la pata como nunca antes lo había hecho. No sabe de dónde le viene el impulso, pero, después de demasiado tiempo de ser muy buena, surge un deseo ocasional -pero poderoso- de intentar ser mala. “Me pregunto cómo sería volarlo todo“, le dice a su terapeuta, con un estallido de alegría casi infantil, que luego controla rápidamente, sintiendo la necesidad de tranquilizar al terapeuta sobre su naturaleza fundamentalmente respetuosa de la ley.

Eva y el “mal comportamiento”

Un día, decidió tomarse un día libre, fingiendo estar enferma, y pasar muchas horas con una chica en un centro comercial de lujo. Pero le aterraba que los rumores sobre su “mal comportamiento” llegaran a sus compañeros de trabajo. Nos imaginamos que los niños buenos están bien porque hacen todo lo que se espera de ellos. Pero el niño bueno no es bueno porque, por capricho de la naturaleza, simplemente no tiene inclinación a ser otra cosa. Son buenos porque carecen de otras opciones.

Algunos niños buenos lo son por amor a un padre deprimido que simplemente no podía hacer frente a más complicaciones o dificultades. Otros son buenos para calmar a un padre violentamente enfadado que amenaza con volverse catastrófico ante cualquier signo de conducta no perfecta.

La represión de la parte del niño bueno de las emociones desafiantes, aunque produce una obediencia agradable a corto plazo, acumula enormes dificultades. El niño bueno se convierte en guardián de demasiados secretos.

Eva y su familia

Los padres de Eva eran inmigrantes. Desde el principio, le inculcaron una férrea ética de trabajo. Cuando el padre de Eva abandonó la familia, su madre tuvo que mantener sola a tres hijos. Eva era la mayor. Recuerda haber oído a su madre levantarse a las 4 de la mañana para empezar su primer turno. Había poco espacio para las risas. Eva se tomó la escuela muy en serio, desesperada por sacar buenas notas, y consiguió llegar a la universidad, trabajando por las noches y los fines de semana en una residencia de ancianos.

En una sesión, Eva llega después de cortarse el pelo y le enseña al terapeuta un pequeño tatuaje nuevo que tiene en la muñeca. Está emocionada por estos pasos, pero nerviosa por la reacción que probablemente tendrá su madre cuando la vea el fin de semana.

La sesión se centra en comprender las preocupaciones de la madre. La madre de Eva pensará que es imposible que sea socia de un bufete de abogados y tenga el pelo corto o un discreto tatuaje.

Los temores son exagerados, por supuesto, pero su madre está tratando de expresar sus esperanzas para su hija lo mejor que puede. Su madre se enfadará, pero eso es porque tiene miedo, se preocupa y está segura de que cualquier indicio de comportamiento poco ortodoxo será castigado catastróficamente por el mundo. Pero con el terapeuta Eva puede considerar las pruebas. El bufete de abogados es bastante conservador, pero no hay razón para pensar que su nuevo peinado vaya a perjudicar su carrera.

Eva y la difícil gestión de las relaciones sexuales

La persona excesivamente buena generalmente tiene problemas particulares con el sexo. Cuando eran niños, puede que se les alabara por ser puros e inocentes. Sin embargo, cuando se convierten en adultos, descubren, como todo el mundo, el éxtasis del sexo, que puede ser maravillosamente pervertido y excitantemente desagradable. Lo que puede estar radicalmente en desacuerdo con lo que creen que es correcto.

En respuesta, pueden negar sus deseos, volverse fríos y desprenderse de sus cuerpos. O tal vez sólo ceden a sus deseos de una manera desproporcionada que es destructiva para otras partes de su vida y los deja asqueados y temerosos.

Eva no tuvo una relación duradera. Había personas (tanto hombres como mujeres) que le gustaban mucho, pero cuando las cosas se volvían sexuales siempre se volvía difícil. Se volvió muy cautelosa e insensible. En el trabajo escuchó a algunas personas hablar de la “reina del hielo” y está segura de que se referían a ella.

Ha tenido algunos encuentros sexuales intensos -una vez en el baño de un restaurante- que le da mucha vergüenza mencionar y que describe como “sórdidos”. Fueron con personas que apenas conocía y con las que “normalmente no tenía nada que hacer”. A Eva le resultaba difícil hablar de sus fantasías sexuales durante las sesiones. Estaba segura de que el terapeuta se escandalizaría por algunas de sus imaginaciones “pervertidas”.

Había necesitado muchos meses para asegurarse de que no había sorpresa ni horror ante sus revelaciones, y de que alguien podía respetarla por completo y también comprender adecuadamente su carácter sexual. Le había parecido imposible que alguien competente y respetable pudiera hacer ambas cosas. No fue algo de lo que se dio cuenta de inmediato. Fueron necesarios muchos encuentros para que se creara gradualmente un grado de confianza.

Segundo de los casos de estudio: Eva después de 1 año de psicoterapia

Ahora Eva se ha interesado en encontrar a alguien “para amar y tener sexo“. Sigue buscando, pero últimamente sale con un par de personas con las que le encanta hablar y se imagina teniendo el tipo de sexo que realmente desea. Todavía es pronto, pero ya no parece imposible.

La madurez implica una relación franca y sin miedo con la propia oscuridad, la complejidad y la ambición. Implica aceptar que no todo lo que nos hace felices va a gustar a los demás ni va a ser honrado como especialmente “amable” por la sociedad. El deseo de ser bueno es una de las cosas más bellas del mundo. Pero para tener una vida verdaderamente buena, puede que a veces necesitemos ser (según los estándares del niño bueno) fructíferamente y valientemente malos.

Tras un año de psicoterapia, Eva ha empezado a ver menos a su madre. Es genuinamente agradecida y atenta, pero puede rechazar con educación y firmeza sus excesivas exigencias de estar informada de todo. Las frases “Te quiero pero no puedo verte el domingo” y “Te quiero pero me lo guardo para mí” eran importantes para ella porque ponían en palabras la idea de que puede decepcionar a su madre de cierta manera y seguir apreciando los esfuerzos pasados de su madre.

En el trabajo, Eva tuvo una fructífera, aunque complicada, discusión con un socio mayoritario. Cuando su equipo recibió una serie de plazos increíblemente ajustados, fue capaz de explicar que no se podían cumplir todos. No podía ser una buena colega fingiendo simplemente que todo podía hacerse. Sólo podía hacer bien su trabajo asegurándose de que se asignaran recursos adicionales al proyecto, aunque esa no fuera la respuesta que sus superiores querían oír.

Tercero de los estudios de caso de psicoterapia: Miriam

La pionera psicoanalista vienesa de mediados del siglo XX, Melanie Klein, llamó la atención sobre algo muy dramático que ocurre en la mente de los niños durante las sesiones de alimentación con sus madres. Cuando la alimentación va bien, el niño es feliz y ve a la madre como “buena“. Pero si, por la razón que sea, el proceso de alimentación es difícil, el niño no puede entender que está tratando con la misma persona que le gustaba hace unas horas.

A continuación, separa de la madre real una segunda versión “mala“, que cree que es un individuo separado y lleno de odio, responsable de la frustración deliberada de sus deseos. En el mundo del niño, hay una madre “buena” que es idealmente encantadora y perfecta y otra madre “mala” que es completamente horrible. Cuando hay alguna dificultad, el niño siente que la madre “mala” ha llegado y que si tan sólo se le pudiera obligar a marcharse -siendo aniquilada o desterrada- la madre “buena” regresaría y todo estaría bien. Este proceso se conoce en psicoterapia como “desdoblamiento“. Puede causarnos inmensas dificultades y no sólo ocurre en los niños.

Miriam es extraordinariamente bella. Tiene una personalidad muy atractiva: abierta, directa y amable. Ha trabajado en varios puestos importantes en los medios de comunicación. Tiene un aire seguro y cosmopolita. Lo que la llevó a la psicoterapia es que ha estado en un doloroso ciclo romántico con hombres durante años. Se enamora perdidamente de alguien. Entonces, después de unos tres meses, normalmente tras un incidente relativamente menor, deja de estar enamorada de forma dramática.

Miriam, los hombres y la división

Es divertido cuando describe lo que resultó ser malo con cada uno de los hombres con los que salió. Había un diseñador gráfico fantásticamente “anal” que estaba obsesionado con planchar sus calcetines y su ropa interior y que echaba “espuma por la boca” si descubría un tenedor en la sección de cuchillos del cajón de los cubiertos. Había un cineasta finlandés que tenía la costumbre de dar largos monólogos sobre “cómo quería volver a los caminos del bosque”. Había un banquero que (dice) estaba enamorado de su hermana.

Pero detrás del ingenio, hay un patrón sombrío: las personas a las que Miriam quiere resultan ser “bufones, narcisistas, chicos perdidos, escoria, bichos raros o maníacos, o una combinación de todos ellos”. Lo ideal es que, con el tiempo, el niño consiga unir las dos imágenes de su cuidador. Con dolor y con mucha decepción constructiva ven que en realidad no hay dos versiones. Sólo hay una persona que es una combinación soportable de amabilidad y frustración, lo cual es encantador en algunos aspectos y un poco decepcionante en otros.

Si las cosas van bien, el niño llega, con tristeza pero con realismo, a comprender que no existe una madre ideal y perfecta. Pero sólo una persona que suele ser encantadora, pero que también puede estar enfadada, ocupada, cansada, puede cometer errores y estar muy interesada en otras personas. Y ven -por extensión- que así son en general las demás personas, y que lo que parecen ser sus defectos suelen estar relacionados con lo que les resulta atractivo: son un poco quisquillosos, porque son muy cariñosos; a veces son un poco aburridos, porque se toman en serio una o dos cosas. El niño (en el mejor de los casos) se reconcilia con la realidad y es capaz de amar a las personas tal y como son.

Miriam y su padre

Miriam perdió a su padre cuando era joven. Aprecia sus recuerdos de él. Era muy divertido, inteligente y amable. Le encantaba que la llevara a nadar. A menudo le leía por las noches y ponía diferentes voces para todos los personajes. Pero nunca descubrió la realidad completa de lo que era. No pudo conocer directamente los lados más complejos de su carácter. La imagen de su padre está idealizada.

Lo que significa que su frustración con los hombres de su vida se basa en una acusación subyacente de que no son tan buenos como alguien cuya verdadera naturaleza nunca ha conocido. Un tema central de la psicoterapia para Miriam fue darse cuenta de que podía imaginar formas en las que su padre estaba lejos de ser perfecto, sin sentir que esto fuera injusto para ella o que fuera en detrimento de su profunda lealtad a las cosas buenas que recuerda. Podría haber sido (y ciertamente lo fue) tanto un muy buen padre en algunos aspectos importantes como un hombre ordinariamente defectuoso y confuso.

Si hubiera vivido, inevitablemente habría chocado con él de muchas maneras, encontrándolo molesto, vergonzoso y decepcionante, porque estas son partes normales del crecimiento. Miriam se da cuenta del coste de no tener una adolescencia junto a su padre. Aunque la infancia haya quedado atrás, la tendencia a “dividir” a nuestros allegados siempre está presente. Puede resultarnos muy difícil aceptar que una misma persona pueda ser muy amable y buena en algunos aspectos y muy decepcionante en otros. La versión mala puede parecer que destruye la buena, aunque (por supuesto) en realidad sólo son aspectos diferentes y conectados de un ser humano complejo.

Miriam y sus relaciones

En muchas sesiones de psicoterapia, Miriam ha reconsiderado su historia de relaciones. Los hombres de los que se burla tan bien eran realmente molestos en cierto modo, pero también eran (en distintos grados) amables, inteligentes, generosos, tiernos y trabajadores. Y todos estaban fascinados por ella. Le molestaban defectos que no tenían por qué ser fatales. Se da cuenta de que inevitablemente habrá algo malo con quien esté, no porque tenga “un gusto loco por los hombres”, sino porque todos resultan ser bastante extraños y frustrantes cuando los conocemos bien.

Recientemente, Miriam se ha acercado a su abuela, la madre de su padre. Su abuela enriqueció la imagen de su hijo, siempre con amor, pero no siempre de forma halagadora. Fue capaz de aceptar que su padre podía ser muy temperamental. Que podía ser bastante astuto y taimado, y que en ciertos momentos era bastante irresponsable con el dinero. Estaba lejos de ser perfecto, y sin embargo era encantador.

Ahora Miriam ha empezado a salir con un hombre que -reconoce- no la volvió loca al principio. Su gusto por la ropa deja que desear, habla demasiado de su trabajo y a ella no le gustan todos sus amigos. Pero han pasado algunos fines de semana muy interesantes juntos y a ella le gusta la forma en que él se burla cariñosamente de sus lados más excéntricos. También se ha llevado bien con su abuela.

Cuarto de los estudios de caso de psicoterapia: Jayathri y Arun

Dependiendo de lo que haya sucedido cuando crecimos, muchos de nosotros tendemos -de adultos- a tener un comportamiento ansioso o evitativo. Con un patrón ansioso de experimentar las relaciones, cuando hay una dificultad, podemos volvernos procedimentales y controlar los pequeños asuntos de la rutina doméstica. Sentimos que nuestra pareja se aleja emocionalmente de nosotros, pero en lugar de admitir nuestra sensación de pérdida y miedo, respondemos tratando de inmovilizarla. Nos enfadamos demasiado porque llegan ocho minutos tarde, les reprendemos duramente por no hacer ciertas tareas, les preguntamos severamente si han completado una tarea que habían acordado vagamente hacer. Todo esto en lugar de admitir la verdad emocional subyacente y conmovedora: “Me preocupa que no te importe…”

Jayathri (médico de familia) y Arun (que trabaja en informática) llevan cuatro años juntos. Hace dieciocho meses compraron una casa juntos, con la idea de que algún día podrían formar una familia. Pero han estado peleando cada vez más a menudo. El rencor puede durar días. Hay mal humor, amargura y un ambiente negativo. Ambos se arrepienten, pero no saben qué hacer al respecto.

En la primera sesión, Jayathri se queja de que Arun es muy poco fiable. Dice que recogerá la ropa en la tintorería y luego no la hará. O, cuando han quedado para salir a cenar, le dice en el último momento que llegará 15 minutos tarde. En casa, cuando Arun revisa su teléfono, le parece muy absurdo, justo cuando intenta decirle algo importante. Cuando ella se queja, para colmo, él no dice nada. Se queda mirando al aire y luego se escabulle para hacer algunas cosas con el ordenador en la habitación de arriba.

Jayathri y Arun y el apego evitativo

El apego evitativo es un patrón de las relaciones amorosas por el que, cuando hay dificultades, nos volvemos inusualmente fríos y distantes, y negamos nuestra necesidad de alguien. Puede que estemos desesperados por comunicarnos, por que nos tranquilicen y nos comprendan, pero nos sentimos tan inseguros de que no nos escuchen o no nos quieran, que ocultamos nuestra necesidad tras una fachada de indiferencia.

En lugar de mantenernos presentes y luchar por la cercanía, decimos que estamos ocupados, fingimos que nuestros pensamientos están en otra parte, nos volvemos sarcásticos y secos; damos a entender que la necesidad de tranquilizarnos sería lo último en lo que pensamos. Visiblemente agitado, Arun dice que a menudo prefiere estar solo que tener a su novia dándole la lata. ¿Por qué no puede ser amable? No soporta que sea tan mandona e intente dirigir lo que hace con su teléfono. La peor parte es cuando Jayathri se pone en el rellano y le grita a través de la puerta de su sala de ordenadores. Esto puede ser eterno.

Los patrones de apego no son fáciles de cambiar, por supuesto, pero es extremadamente útil entender cuáles podemos tener, así como es mejor advertir a los que amamos, y pedir disculpas después de la tormenta.

La vida de Arun

Arun creció en una familia viva y ocupada. Sus padres (originarios de la India) eran -y siguen siendo- académicos, a menudo en conferencias y preocupados por el trabajo. Cuando era niño, se divertían mucho en casa. A nadie le importaba que dejara a los adultos manteniendo largas conversaciones en torno a la mesa del comedor y se fuera a ver la televisión a su habitación.

Una vez no se sentía muy bien y bajó a la cocina para decírselo a su madre. Ella lo abrazó, pero él no dejaba de hablar con sus amigos. Sentía que sus padres no se preocupaban mucho por lo que ocurría en la escuela. Estaban tan enfrascados en la enseñanza de los alumnos que era como si pensaran que nada importaba realmente “hasta que fueras a la universidad”. Cuando tenía catorce años, intentó contarle a su padre que había una chica que le interesaba, y su padre (Arun pone los ojos en blanco mientras dice esto) se lanzó a dar una especie de conferencia sobre el “mito occidental del amor romántico”. En ese tipo de ambiente, era bastante inútil tratar de explicar mucho.

El niño renuncia a la esperanza de recibir calor y cercanía. Se retrae y entierra el deseo de afecto, para evitar cualquier rechazo. Aprenden a no preocuparse si alguien dice algo dulce o tierno. Se sienten cautelosos e incómodos ante la expresión de emociones, tanto en ellos mismos como en los demás. Esto puede ser una ventaja en el ámbito profesional, pero en las relaciones pueden rechazar instintivamente a una pareja que busque una conexión más profunda. En realidad no están desprovistos de necesidades emocionales, pero con los años han aprendido a relacionarse de esta manera.

La vida de Jayathri y los estilos de relación “ansiosa” y “evitativa”

Por su parte, Jayathri pasó su infancia en Sri Lanka, donde su familia estaba involucrada en varios negocios, principalmente en el sector textil y de la construcción. La suya fue una educación volátil y bastante caótica. Sus padres podían ser muy generosos y cálidos un día y fríos y bastante aterradores al siguiente. En dos ocasiones, a los siete y a los nueve años, tuvo que cambiar bruscamente de colegio por razones que nunca le fueron aclaradas.

A los quince años la enviaron a una escuela en Inglaterra, donde se sintió muy sola al principio, pero luego le fue bien, recibiendo premios en Biología y Química. “Tuve que recomponerme y seguir adelante”.

Durante las sesiones, el terapeuta hace que Arun y Jayathri se centren en los conceptos básicos de los estilos de relación “ansioso” y “evitativo”. De niño, Arun había desarrollado una estrategia de “evitación” para hacer frente a la falta de atención de sus padres. Cuando ahora se va a su habitación, no es porque no le interese, sino porque siente que nunca será escuchado y que no puede explicar nada a otra persona. Le gusta mucho la tecnología porque responde automáticamente. No le pide cuentas.

El patrón de comportamiento ansioso de Jayathri proviene de su forma de enfrentarse en la infancia a unas relaciones familiares que consideraba inestables y poco fiables. Recurrió a la imposición de un orden externo como forma de hacer frente a una sensación de flujo emocional. Cuando se siente sola o triste, su instinto es intentar ocuparse de las cosas pequeñas. No es que sea esencialmente dominante: cuando dice “apaga el teléfono” o “saca la basura ahora, ¿cuántas veces tengo que pedírtelo?” es una forma confusa de intentar decir “te necesito y quiero estar cerca de ti”.

Arun y Jayathri: “¿Esta persona me quiere?”

Cuando estamos ansiosos en las relaciones, no podemos (creemos) obligar a nuestra pareja a ser generosa y cálida. No podemos obligarles a que nos quieran (aunque no se lo hayamos pedido). En realidad, el objetivo no es estar siempre al mando, sino que no podemos admitir nuestro terror a lo mucho que los necesitamos. Se abre entonces un ciclo trágico. Nos volvemos desagradables. A la otra persona le parece que ya no podemos amarla. Pero la verdad es que sí: tememos demasiado que no nos quieran.

Como último recurso, podemos alejar nuestra vulnerabilidad denigrando a la persona que nos elude. Consideramos sus puntos débiles y nos quejamos de sus amplias carencias prácticas. Cualquier cosa en lugar de hacer la pregunta que tanto nos molesta: ¿me quiere esta persona?

Y, sin embargo, si este comportamiento ansioso, severo y grosero pudiera entenderse realmente como lo que es, se revelaría no como un rechazo, sino como una súplica extrañamente distorsionada -aunque muy real y muy conmovedora- de ternura.

Cuarto de los estudios de caso: efectos de la psicoterapia en Arun y Jayathri

Al principio, estas interpretaciones de su propio comportamiento y del de los demás parecían muy extrañas para Arun y Jayathri. Pero después de varios meses de sesiones semanales juntos, el verdadero significado de su comportamiento hacia el otro comenzó a hundirse.

Arun está aprendiendo a decir “siento que no me escuchas y eso me hace querer huir del terror a no ser escuchado” en lugar de refugiarse en su “cueva”. Jayathri puede decir a veces “Me siento agobiada y me preocupa que no me quieras” en lugar de “He quedado con Karen y David a las 7:30, así que tendrás que estar de vuelta como muy tarde a las 6:50; el taxi es a las 7:15 y deberías llevar tu camisa azul oscuro”.

Todavía se pelean bastante a menudo y las cosas están lejos de ser perfectas. Pero las tensiones tienden a resolverse mucho más rápidamente. A veces pueden calmarse después de unos minutos. Aceptan mejor sus necesidades. Jayathri puede admitir que Arun es un poco más recluso que ella, y no es un rechazo hacia él. Arun puede ver que a Jayathri le gusta planificar y organizar y que esto no tiene por qué ser un ataque contra él. No es una pareja perfecta -todavía hay tensiones- pero en general están mucho más cómodos con su vida en común.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: La Escuela de la Vida.

 

Transformar las Herencias Vivientes del Trauma – Entrevista a Janina Fisher

Janina Fisher
Janina Fisher, doctora, psicóloga clínica y psicoterapeuta, experta internacional en el tratamiento del trauma. Vicediretora del Sensorimotor Psychot... Leggi la Bio
trauma

 

Para algunas personas, las cicatrices del trauma corren en profundidad en la psique, influyendo en el curso de la vida diaria. A menudo, para protegerse de la posibilidad de un daño repetido, el cuerpo y la mente se vuelven hiper-alertados al peligro, incluso viendo que el peligro podría no existir. En cierto modo, el pasado del trauma nunca pasó. Las reacciones pueden ser desconcertantes para los propios supervivientes y preocupantes en sí mismas. Desde la lucha hasta el abuso sexual, cada año millones de personas sufren un trauma.

 

¿Qué define el trauma?

Uso una definición particular del trauma que viene de Karen Saakvitne: “El trauma puede ser un único evento, una serie de eventos, o un conjunto de condiciones duraderas que abruman la capacidad del individuo para tolerar o incluso permanecer plenamente presente y que el individuo percibe como una amenaza a la vida, la cordura o la integridad corporal”.

El “trauma del desarrollo”, un nuevo término muy popular en estos días, se refiere a un conjunto de condiciones duraderas en la infancia donde los acontecimientos abusivos causan un miedo a la amenaza de la vida, a la salud mental o a la integridad corporal por parte de las figuras de apego del niño.

 

Hay una gran y creciente biblioteca sobre el trauma. ¿Qué le hizo escribir más sobre el tema?

Durante años, me han pedido que recomiende libros básicos sobre el trauma orientados a los sobrevivientes del trauma que les ayudaran a entender lo que pasó y cómo les afectó.

No había libros excelentes que podía recomendar, así que vi que había una necesidad.

Al mismo tiempo, recibía e-mails de supervivientes que me agradecían por mi publicación, “Psychoeducational Aids for Treating Psychological Trauma” y me decían cuánto significaba para ellos tener síntomas y problemas normalizados. Además, me encuentro con miles de terapeutas de todo el mundo cada año y pude ver que, aunque el campo se había transformado dramáticamente desde su inicio, la práctica terapéutica no lo había hecho.  La mayoría de los terapeutas todavía estaba tratando los acontecimientos, no sus efectos.

 

¿Qué cree que debería añadir?

. La retroalimentación de los terapeutas y de los supervivientes ha sido muy positiva

Tenía un triple propósito en escribir:

-Proporcionar un libro que podría explicar la teoría moderna del trauma a los sobrevivientes del trauma en términos simples.

– apoyar a los supervivientes normalizando y dando sentido a sus respuestas.

-apoyar a los terapeutas actualizando su comprensión del trauma.

Lo que me dicen los lectores es que estoy respondiendo a estas necesidades. Tenemos una amplia literatura sobre el trauma para los profesionales, pero muchos menos libros para los sobrevivientes del trauma. Es fundamental que nos alejemos del énfasis en los acontecimientos traumáticos cuando el culpable no es el acontecimiento sino los efectos duraderos que provoca.

 

¿Por qué cree que el trauma es un tema tan importante en estos días?

¡Vivimos en tiempos traumáticos! A partir del 11 de septiembre, se hizo más claro para todo el mundo que los eventos traumáticos nos afectan a todos.

El trauma no es sólo el abuso infantil, la violencia doméstica o la guerra. Está causado por accidentes, desastres naturales, terrorismo político e incluso enfermedades.

El COVID es una amenaza traumática para nuestras vidas en este momento. El terrorismo doméstico es una amenaza traumática. El racismo es una amenaza traumática y lo ha sido durante cientos de años.

Además, se estima que el 70% de todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados tienen antecedentes traumáticos y el 30-40% de todos los pacientes ambulatorios. Pocos de nosotros pasamos por la vida sin haber estado expuestos a un trauma, lo que hace aún más importante estar preparados para ayudar a las personas con los efectos de los acontecimientos que han vivido.

Contar la historia de lo que pasó no es suficiente para curar el trauma. Tenemos que ser capaces de trabajar con los efectos somáticos, los efectos emocionales y los efectos relacionales, incluyendo la relación con uno mismo.

 

¿Hay más traumas en el mundo hoy que en el pasado o la gente es más consciente o vulnerable?

Este es un momento traumático en la historia de la humanidad entre COVID y el creciente poder e influencia de los grupos supremacistas blancos y antisemitas.

 

¿Cuál es la herencia viviente del trauma?

La herencia viviente del trauma describe cómo los acontecimientos traumáticos pasados no sólo dejan cicatrices en las víctimas que fueron claramente infligidas en el pasado.

El trauma deja una herencia viviente de emociones (miedo, vergüenza, ira) y respuestas físicas (miedo, impulsos para correr o esconderse o luchar, incluso contra el propio cuerpo) que siguen siendo estimuladas por las pistas más sutiles en la vida cotidiana de las personas.

El trauma no se siente como un evento pasado cuando sus efectos son constantemente estimulados por las cosas normales de todos los días.

 

¿Cómo afecta el trauma al cerebro y al cuerpo?

Cuando percibimos una amenaza o peligro, el cerebro y el cuerpo se movilizan para defenderse. Una descarga de adrenalina aumenta el ritmo cardíaco y la respiración para acelerar el oxígeno al tejido muscular y dar a nuestro cuerpo la energía para escapar o luchar.

Muy importante, la corteza prefrontal, el cerebro pensante y verbal, está inhibida para permitir una respuesta instintiva sin pensar demasiado.

Entonces, una vez que hemos sobrevivido, nuestro sistema nervioso parasimpático se activa para ayudarnos a recuperarse o, si no es seguro defendernos, para iniciar respuestas de sumisión totalque drenan nuestra energía y detienen nuestra capacidad de actuar.

Sin embargo, este ciclo no se detiene una vez que nos hemos recuperado. Sigue siendo estimulado por elementos de amenaza, incluyendo elementos como la hora del día, el día de la semana, la temporada, las condiciones atmosféricas, así como experiencias comunes como otras personas que se preparan o no responden, que no nos entienden, que nos hacen esperar, que nos defraudan o hieren nuestros sentimientos.

Cada vez que encontramos un factor desencadenante relacionado con el trauma, el sistema de respuesta al estrés de emergencia reacciona con el mismo ciclo de respuestas de lucha, fuga o sumisión.

 

¿Cómo afecta el trauma a la vida de las personas?

Los individuos traumatizados viven después en manos de factores desencadenantes y desencadenantes. Debido a que sus respuestas al trauma se siguen activando diariamente, no se sienten seguros.

Si su mente y su cuerpo todavía están luchando contra la amenaza, sufren de problemas de ira (hacia sí mismos y otros), agresividad o violencia autoinfligida en forma de autolesión e intentos de suicidio.

Si sus respuestas de escape continúan siendo desencadenadas, experimentan impulsos de alejamiento incluso de los que aman, luchan con el compromiso, o participar en comportamientos de adicción o trastornos alimentarios que adormecen y calman las respuestas de lucha y fuga o estimulan la energía para que se sientamás potentes.

La depresión, la ansiedad, el dolor crónico, la OCD, el trastorno de personalidad borderline e incluso la esquizofrenia están altamente asociados con una historia de trauma.

 

¿Hasta qué punto la gente es consciente de que el legado del trauma está afectando a sus vidas?

Muy pocas personas son conscientes de la conexión entre sus síntomas y las dificultades con los eventos traumáticos de su pasado. De hecho, normalmente esperan haberlos superado en algún momento de sus vidas.

Peor aún, muchos sobrevivientes creen que los síntomas son signos de locura. Sin saber que todavía están influenciados por la herencia viviente de los acontecimientos, tienden a culparse a sí mismos o a los que los rodean – o una combinación de ambos.

A menudo piensan: “Todo fue mi culpa”, “hay algo malo conmigo” o “No merezco ser tratado bien”. Otros creen: “La gente sólo quiere usarme”, “Mi cónyuge no se preocupa por mí”, “Nadie me respeta”

 

Qué significa recuperarse de un trauma?

La recuperación de un trauma es mucho más que recordar lo que pasó y revelarlo a un testigo, como a muchos terapeutas se les enseñó a creer en los años 90.

Ahora sabemos que la recuperación incluye el despertar de la corteza prefrontal con técnicas psicoeducativas y de mindfulness para que el cuerpo y el sistema nervioso se vuelven más calmados.

Incluye aprender a reconocer las sensaciones implícitas no verbales y los recuerdos del cuerpo como memoria, más que como señales de alarma.

Implica trabajar con los efectos corporales y del sistema nervioso del trauma y entender el comportamiento impulsivo o autodestructivo como impulsado por las respuestas del trauma.

Por último, pero ciertamente no menos importante, la recuperación debe incluir la aceptación de lo que ha sucedido y la aceptación del propio yo, dejando ir la vergüenza y las creencias de indignidad y acogiendo al niño que todos fuimos una vez, Joven e inocente, herido en lugar de dañado.

 

¿Qué es lo más sorprendente del trauma que descubrió en su trabajo?

Lo más sorprendente que he descubierto sobre el trauma en los 30 años que he estado en el campo es lo edificante y positiva que es la experiencia de trabajar con el trauma. Si no nos perdemos en los horribles detalles de los eventos o en su gravedad y en cambio celebramos cómo nuestros clientes han sobrevivido ingeniosamente, es un modo que da mucha más esperanza.

Siempre me inspiran mis clientes, la forma en que se adaptaron incluso de niños al mundo de la inadaptación en el que nacieron y cómo aprendieron a estar aquí ahora e incluso a florecer en una vida más allá del trauma.

 

Si se limita a un solo elemento, ¿qué idea o intuición le gustaría que los lectores sacaran de este libro?

La idea que más quiero que el lector se lleve es que cada síntoma es un signo distintivo de coraje que cuenta parte de la historia de cómo ese individuo sobrevivió.

La depresión y la desesperación nos hacen más pequeños, más lentos y menos visibles.

La ansiedad nos mantiene alerta y alerta.

La vergüenza nos priva de la palabra

La autocompasión nos mantiene tranquilos y complacientes.

 

Las drogas y el alcohol, el autolesionismo, la limitación de la comida o el atracón ofrecen alivio de los síntomas opresivos y incapacitantes, hasta que se convierten en problemas graves y peligrosos para la vida.

Considerar los síntomas como un acto de coraje e ingenio reduce la vergüenza y aumenta la esperanza de que si usted ha sido lo suficientemente ingenioso para sobrevivir, hay esperanza para el futuro.

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Artículo libremente traducido y adaptado. Fuente: https://www.psychologytoday.com/intl/blog/the-author-speaks/202103/transforming-the-living-legacy-trauma

 

Suicidio Durante El COVID-19 Y Otras Epidemias: Una Revisión Sistemática

covid

En la historia reciente del mundo, las grandes epidemias infecciosas se han asociado a graves consecuencias en la salud mental, incluido el suicidio. En el estudio que presentamos en este artículo, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura para analizar la frecuencia del suicidio durante el COVID-19. Además, revisaron artículos descriptivos y analíticos que abordaban el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales.

 

Enfermedades físicas y mentales y COVID

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad respiratoria causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2). La enfermedad se notificó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, en el centro de China (CDC, 2020; OMS, 2020a). Desde entonces se ha extendido rápidamente y fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 (OMS, 2020b). Además de sus efectos mórbidos en la salud física, su impacto en la salud mental también podría ser grave (Holmes et al., 2020).

La enfermedad mental es un fuerte predictor del suicidio (Gili et al., 2019; Harris y Barraclough, 1997). La mayoría de los suicidios en todo el mundo están relacionados con enfermedades psiquiátricas, la depresión en particular (Bachmann, 2018; Hawton et al., 2013). En la historia reciente del mundo, las grandes epidemias infecciosas se han asociado a graves consecuencias para la salud mental, incluido el suicidio.

Por ejemplo, hay pruebas de que las muertes por suicidio aumentaron en Estados Unidos durante la pandemia de gripe de 1918-1919 (Wasserman, 1992). Y entre los ancianos de Hong Kong durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003 (Cheung et al., 2008). Además, durante el brote de SARS de 2003 en Singapur, casi una cuarta parte de los trabajadores sanitarios declararon síntomas psiquiátricos de depresión, ansiedad y morbilidad postraumática (Sim et al., 2004). Del mismo modo, en 2015, Lee et al. demostraron que el personal médico que realizó actividades relacionadas con el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) en Corea presentaba síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Lee et al., 2018).

Angustia psicológica y suicidio durante COVID-19

Estudios recientes han descrito la angustia emocional y los síntomas psiquiátricos de depresión y ansiedad durante el brote de COVID-19 (Qiu et al., 2020; Wang et al., 2020). También se han notificado algunos casos de actos suicidas relacionados con la cuarentena de COVID-19 (Ho et al., 2020). Se sabe que el deterioro de la salud mental durante las pandemias puede deberse a numerosos factores. Entre ellas se encuentran:

  • el miedo constante a contraer el virus;
  • contraer el virus;
  • la pérdida de seres queridos por la enfermedad;
  • vivir durante la cuarentena.

Estos factores pueden precipitar la enfermedad mental en quienes no tienen antecedentes psiquiátricos o pueden exacerbar los síntomas en quienes viven con una enfermedad mental preexistente (Ho et al., 2020).

La hipótesis del estudio es que durante los brotes, incluida la pandemia actual, los individuos pueden tener un mayor riesgo de suicidio. El objetivo era sintetizar las pruebas descriptivas y analíticas del suicidio y los resultados relacionados con el suicidio (ideación, intención, intento o finalización) durante las principales epidemias respiratorias internacionales (COVID-19, MERS, SARS y gripe A) en la historia reciente.

 

Características del estudio

Los autores del estudio realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Medline, Embase, Scopus y PsycInfo. Utilizaron un método independiente para seleccionar los artículos que serían considerados por un par de revisores. Dos revisores completaron la abstracción de los datos y realizaron una síntesis narrativa de los resultados. Se obtuvo un total de 2.153 estudios potencialmente elegibles tras una búsqueda electrónica en las cinco bases de datos. Se obtuvo un registro adicional mediante una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos incluidos. Una vez eliminados los duplicados, se procesaron un total de 1.247 registros mediante el cribado de títulos y resúmenes. Se excluyeron 1.205 registros. De los 42 artículos restantes, se excluyeron otros 33 tras la revisión del texto completo por diversas razones.

De los estudios incluidos, tres eran informes de casos descriptivos (Goyal et al., 2020; Mamun y Griffiths, 2020) y series de casos (Sahoo et al., 2020). Cinco estudios fueron analíticos con un diseño transversal (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Huang et al., 2005; Lee, 2020; Okusaga et al., 2011) y uno tenía métodos tanto descriptivos (series de casos) como analíticos (transversales) (Yip et al., 2010). Los estudios se realizaron en cinco países, la mayoría de los cuales eran de China continental y Hong Kong, mientras que los restantes eran de Estados Unidos, India, Bangladesh y Taiwán.

 

Estudios descriptivos

Los estudios descriptivos que abordan el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales incluyen dos grandes pandemias: COVID-19 y SARS. En el primero, tres casos de la India (Goyal et al., 2020; Sahoo et al., 2020) y uno de Bangladesh (Mamun y Griffiths, 2020) describen a hombres de mediana edad que se suicidan ahorcándose o utilizando una pistola. Tres de estos estudios no informaron de los antecedentes psiquiátricos.

Por otro lado, en la serie de casos del brote de SARS (Yip et al., 2010), hubo 22 casos de suicidio en hombres y mujeres mayores. Tres tenían antecedentes psiquiátricos. Los principales temas que surgieron como presuntas razones para el suicidio fueron el miedo a contraer la infección, el miedo a transmitirla, el miedo a tener una muerte dolorosa secundaria a ella y el miedo al aislamiento social.

 

Estudios analíticos: SARS vs COVID

Los estudios analíticos que evalúan los resultados del suicidio durante la pandemia respiratoria internacional se han centrado principalmente en el SARS. Tres estudios se basaron en una revisión en papel de casos de muerte o suicidio en Hong Kong (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Yip et al., 2010). En cambio, el cuarto evaluó las visitas al servicio de urgencias de un hospital terciario de Taiwán (Huang et al., 2005).

Tanto Chan et al. como Cheung et al. mostraron un aumento estadísticamente significativo en la tasa de suicidio de los ancianos en 2003, el año del brote de SARS, en comparación con los años anteriores (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008). Esto se mantuvo en 2004, lo que sugiere que la tasa de suicidios no volvió a su nivel de referencia antes del brote de SARS (Cheung et al., 2008).

Del mismo modo, en Taiwán, el número medio de pacientes que se presentaban en el servicio de urgencias por un intento de suicidio con sobredosis de drogas era mayor, aunque no de forma significativa, durante la fase álgida de la epidemia que en todas las demás fases (Huang et al., 2005).

 

Estudios analíticos: COVID-19 y otras formas de gripe

Al comparar los suicidios relacionados con el SARS con los que no lo están, Yip et al. no encontraron diferencias en los perfiles psiquiátricos. Sin embargo, se encontró una mayor desconexión social y miedo a contraer la enfermedad en el primer grupo (Yip et al., 2010). Un estudio que pretendía validar una escala de ansiedad hacia la COVID-19 informó de un individuo que expresaba deseos de muerte pasivos (Lee, 2020).

Por último, un estudio transversal evaluó una asociación entre la seropositividad a la gripe A, B y al coronavirus y la suicidalidad en pacientes con trastornos del estado de ánimo (Okusaga et al., 2011). Los resultados mostraron que un porcentaje significativamente mayor de individuos que intentaron suicidarse eran seropositivos para la gripe A, la gripe B y el COVID-19 en comparación con el grupo de control (personas sanas). Sin embargo, entre los individuos con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, solo la seropositividad para la gripe B se asoció significativamente con los antecedentes de intento de suicidio (Okusaga et al., 2011).

 

Suicidio, epidemias y COVID-19: los puntos más relevantes de la investigación

En esta revisión sistemática, los académicos examinaron la literatura científica que informa sobre el suicidio y los resultados relacionados con el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales. La mayoría de los estudios generados proceden de dos brotes: la actual pandemia de COVID-19 y el SARS. Su hipótesis es que, en circunstancias tan difíciles, el riesgo de suicidio podría aumentar.

Los estudios incluidos fueron heterogéneos y divergentes en cuanto a las metodologías: los estudios de casos clínicos descriptivos describieron casos de suicidio durante brotes; estos incluyeron adultos de mediana edad o mayores. Las presuntas razones del suicidio incluían el miedo a la infección, la preocupación por los demás y el aislamiento social. Por otro lado, algunos de los estudios analíticos sugerían que los ancianos tenían un mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, debido a la naturaleza limitada de estos estudios, ya que todos son transversales, las pruebas sobre este tema son bastante limitadas. Por lo tanto, la inferencia de una asociación entre los brotes y el suicidio sigue siendo, hasta ahora, injustificada.

 

COVID-19 y el malestar psicológico

Algunos estudios han abordado recientemente el efecto de la COVID-19 sobre el malestar psicológico y los síntomas psiquiátricos. En China, se diseñó una encuesta a gran escala para examinar el malestar psicológico peritraumático durante el tumultuoso periodo de la epidemia de COVID-19 (Qiu et al., 2020).

El Índice de Angustia Peritraumática COVID-19, basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (11ª revisión) y en las opiniones de expertos en psiquiatría, investigó la frecuencia de la ansiedad, la depresión y las fobias específicas, entre otros síntomas, a lo largo de una semana. Un tercio de los encuestados experimentó un malestar psicológico de moderado a grave. Además, el malestar psicológico era mayor entre los trabajadores migrantes y en las regiones que carecían de recursos médicos adecuados o de medidas de control gubernamentales eficaces (Qiu et al., 2020).

En una encuesta en línea que evaluó el impacto psicológico durante el brote de COVID-19, la mitad de los participantes calificó el efecto psicológico del brote como moderado a grave, según la evaluación de la Escala de Impacto de Eventos-Revisada (IES-R) (Wang et al., 2020). Además, aproximadamente una cuarta parte de los encuestados informó de síntomas de ansiedad y depresión de moderados a graves, según la evaluación de la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (Wang et al., 2020).

 

Impacto del SARS en la salud mental

Por otro lado, el impacto del SARS en la salud mental se ha estudiado más ampliamente. Wu et al. examinaron la tasa de aparición de TEPT, ansiedad y depresión entre los supervivientes del SRAS un mes después del alta hospitalaria (Wu et al., 2005). De la muestra de 195 participantes, el 6% cumplía el punto de corte del TEPT según el IES-R. Además, utilizando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), el 14% y el 18% cumplían el límite de ansiedad y depresión, respectivamente (Wu et al., 2005).

En un estudio de cohorte en el que se investigaron las complicaciones psiquiátricas entre los supervivientes del SRAS 30 meses después del brote, la incidencia acumulada de trastornos psiquiátricos DSM-IV después del SRAS fue del 58,9%. Según las escalas IES-R y HADS, una cuarta parte de los pacientes tenía TEPT y el 15,6% tenía trastornos depresivos (Mak et al., 2009).

 

COVID-19, suicidio y aislamiento social

Una de las principales consecuencias negativas de esta pandemia, al igual que otras epidemias, es el aislamiento social. Los estudios han demostrado una asociación entre las tasas de suicidio y el aislamiento social. Quienes son solteros, viven solos o sostienen sentimientos subjetivos de soledad son los más susceptibles (Calati et al., 2019; Elovainio et al., 2017; Matthews et al., 2019; Naher et al., 2019).

El vínculo entre el aislamiento social y el suicidio ha sido explicado por el modelo psicológico de Joiner, en el que el aislamiento social resulta en sentimientos frustrados de pertenencia (Naher et al., 2019). Además, se cree que el aislamiento social omite el apoyo social de las relaciones interpersonales, un importante factor de protección contra el suicidio (Calati et al., 2019). Por otra parte, es probable que los factores de riesgo interpersonal de suicidio se agraven durante la actual epidemia.

Esto es especialmente evidente entre las poblaciones vulnerables, es decir, los ancianos y los inmunodeprimidos, que pueden experimentar un mayor aislamiento físico debido a la preocupación de infectarse (Leight, 2003; Letvak, 2002).

Las consecuencias secundarias del distanciamiento social también pueden aumentar el riesgo de suicidio. Entre ellas se encuentran:

  • estrés económico;
  • menos acceso a la comunidad;
  • Menor acceso a la atención médica y de salud mental adecuada.

Cuando se trata de estrés económico, un estudio mostró un aumento del 20-30% en el riesgo de suicidio como resultado del desempleo (Nordt et al., 2015). Como consecuencia de la epidemia de COVID-19, la Organización Internacional del Trabajo preveía un aumento de la tasa de desempleo en todo el mundo que provocaría hasta 9570 casos adicionales de suicidio al año (Kawohl y Nordt, 2020).

 

Suicidio y dificultades psicológicas durante la cuarentena por COVID-19

La cuarentena puede agravar el coste de la salud mental del individuo. Tres de los casos de suicidio notificados durante el brote de COVID-19 se relacionaron con la cuarentena. Muchos estudios han demostrado una relación causal entre la cuarentena y el malestar psicológico.

Parece que la ansiedad de la comunidad resultante de las pandemias se agrava aún más con la cuarentena masiva (Rubin y Wessely, 2020). Barbisch et al. encuentran que el encierro es una de las dos principales fuentes de angustia psicológica en las pandemias, junto con el miedo y la ambigüedad de la enfermedad (Barbisch et al., 2015).

La cuarentena no sólo contribuye a aumentar la ansiedad, sino también a los sentimientos de ira, aburrimiento y soledad (Park y Park, 2020). La cuarentena también se relaciona con un mayor riesgo de depresión y trastorno de estrés postraumático (Brooks et al., 2020). Los principales factores de estrés durante la cuarentena son la mayor duración del confinamiento, el miedo a la infección, la frustración y el aburrimiento, los suministros inadecuados y la información insuficiente (Brooks et al., 2020).

 

Pérdida de control y abuso de sustancias y COVID

En lo que respecta a la cuarentena dentro del mismo hogar, el contacto físico limitado da lugar a una pérdida de intimidad, lo que contribuye a una mayor angustia emocional y psicológica (Johal, 2009). La cuarentena se asocia a una pérdida de control percibida, así como a una sensación de atrapamiento (Rubin y Wessely, 2020). En consecuencia, el confinamiento crea una sensación de “histeria colectiva”, que puede ser una importante fuerza impulsora del suicidio (Barbisch et al., 2015).

Por último, la cuarentena y el aislamiento social podrían aumentar el consumo de drogas o la recaída en el abuso de sustancias, incluso en personas que han estado sobrias durante algún tiempo (Ornell et al., 2020; Wei y Shah, 2020). Por ejemplo, en una encuesta online realizada en China, el 19% y el 32% de los participantes recayeron o aumentaron su consumo de alcohol durante la pandemia, respectivamente (Sun et al., 2020). El abuso de sustancias puede exacerbar aún más el riesgo de suicidio (Carrà et al., 2014; Vijayakumar et al., 2011).

 

Puntos fuertes y débiles del estudio sobre la correlación entre COVID-19 y el suicidio

Los puntos fuertes de este estudio residen principalmente en su diseño y en la novedad del tema. De hecho, es la primera revisión sistemática que aborda la relación entre el suicidio y las principales epidemias respiratorias internacionales. Además, este estudio se basó en una búsqueda bibliográfica exhaustiva, que incluyó múltiples motores de búsqueda. También incluía una estrategia de búsqueda detallada, lo que garantizaba una adecuada recuperación de los datos.

Sin embargo, las limitaciones de esta revisión sistemática se derivan de la escasez de investigaciones relacionadas con el tema, en particular con la epidemia de COVID-19, y del grado de evidencia relativamente bajo de los estudios recuperados. Los estudios revisados carecían de homogeneidad, por lo que resultaba difícil inferir asociaciones o extraer conclusiones generalizables.

 

Otros tipos de infección

Otra limitación de este estudio se refiere a la limitación del análisis a los brotes relacionados con los virus respiratorios. Así, el estudio excluyó otros brotes como los causados por los virus del Ébola, la viruela del mono y el Zika. Sin embargo, hay datos que apoyan un aumento de los suicidios durante estos brotes. En un estudio realizado en Guinea, se documentó ideación o intentos de suicidio en cuatro de los 33 supervivientes de la enfermedad por el virus del Ébola evaluados por un psiquiatra (Keita et al., 2017). Otro estudio realizado en Nigeria documentó un caso de suicidio entre 21 individuos afectados por un brote de viruela del mono (Ogoina et al., 2018).

La presente revisión también excluyó los estudios que evaluaron el suicidio durante la pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La asociación entre la adquisición de la infección por el VIH y el suicidio está bien establecida. Una revisión sistemática de 66 estudios que abordan las conductas suicidas y la infección por el VIH reveló una alta carga de suicidio entre los individuos con VIH (Catalan et al., 2011). Sin embargo, optamos por excluir la epidemia de VIH del presente análisis debido a la presencia de mediadores en la asociación entre la infección y el suicidio. Un importante factor de confusión es el estigma hacia las poblaciones vulnerables. Especialmente hacia la comunidad LGBTQI, lo que puede explicar el mayor riesgo de suicidio (Ferlatte et al., 2017).

 

Perspectivas de investigación futuras

Futuras investigaciones con mejores características metodológicas, el uso de estudios longitudinales y la focalización en el suicidio como resultado primario permitirían comprender y formular en profundidad el alcance de este problema.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones inherentes a los estudios revisados, siguen proporcionando información sobre la necesidad de mejorar la atención de salud mental durante el actual brote de COVID-19, también para prevenir el suicidio. También se destaca la necesidad de aumentar la preparación y aptitud del personal sanitario para detectar y gestionar las consecuencias psicológicas de las pandemias.

 

Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Karine Kahil, Mohamad Ali Cheaito, Rawad El Hayek, Marwa Nofal, Sarah El Halabi, Kundadak Ganesh Kudva, Victor Pereira-Sanchez, Samer El Hayek, Suicide during COVID-19 and other major international respiratory outbreaks: A systematic review, Asian Journal of Psychiatry, Volume 56, 2021, https://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102509

 

Trastorno límite de la personalidad (TLP): vulnerabilidad y caos

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por:

  • inestabilidad emocional generalizada;
  • trastornos de la imagen personal;
  • impulsividad;
  • marcada suicidalidad;
  • relaciones interpersonales inestables.

En una amplia gama de situaciones, el TLP causa un daño significativo. Los pacientes con DBP sufren una morbilidad y mortalidad considerables en comparación con otras poblaciones. Aunque el TLP está más estudiado que cualquier otro trastorno de la personalidad, no se comprende suficientemente. Este artículo revisa brevemente las pruebas recientes sobre la prevalencia, la etiología, la comorbilidad y los enfoques de tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) mediante la revisión de los estudios publicados. Su objetivo es proporcionar un marco más coherente para la comprensión y el manejo del trastorno límite de la personalidad.

 

Inestabilidad

Tanto el DSM-5 como la CIE-10 han destacado la inestabilidad afectiva como un criterio esencial del TLP.

Los individuos con TLP tienen una vulnerabilidad subyacente a los estados de hiperactividad emocional debido a anomalías en los sistemas neurobiológicos que sirven para la regulación emocional y la responsabilidad del estrés. También tienen una vulnerabilidad subyacente a los estresores sociales e interpersonales debido a anomalías en los sistemas neurobiológicos que median en la cognición social, el apego y la recompensa social. En condiciones de estrés, los pacientes con TLP son incapaces de regular sus emociones y vuelven rápidamente a sus estados emocionales de base.

Epidemiología

La prevalencia a lo largo de la vida del TLP es de aproximadamente el 5,9%. La prevalencia puntual del TLP es del 1,6%. Aunque la prevalencia del trastorno límite de la personalidad no es mayor que la de otros trastornos de la personalidad en la población general, el TLP tiene una alta prevalencia en los entornos de tratamiento.

La proporción de mujeres y hombres con este trastorno es de 3 a 1 en los entornos clínicos citados en el DSM-5. Este resultado puede interpretarse afirmando que las mujeres con TLP son más propensas a buscar tratamiento que los hombres. Aproximadamente el 80% de los pacientes que reciben tratamiento para la DBP son mujeres.

 

Patogénesis

Se desconoce la causa del trastorno límite de la personalidad. Se sugiere que el TLP es el producto de una interacción entre influencias genéticas, neurobiológicas y psicosociales que afectan al desarrollo del cerebro.

Aunque los estudios son escasos y se han notificado valores diferentes, existen al menos pruebas moderadas de la transmisión genética y la heredabilidad de la DBP. Según dos estudios, la tasa de concordancia para el TLP resultó ser mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos. Sin embargo, un tercer estudio de gemelos informó de que la influencia genética común contribuye poco al desarrollo del TLP en comparación con las influencias ambientales. En resumen, la predisposición constitucional a la desregulación emocional junto con un entorno insolidario conducen al desarrollo del TLP. Se necesitan estudios futuros que se centren en las interacciones de endofenotipos específicos y factores ambientales.

 

Investigación neurobiológica sobre los orígenes del trastorno límite de la personalidad

Según los datos de la investigación neurobiológica, se ha sugerido que las funciones de los neuropéptidos pueden predisponer a los problemas interpersonales en los pacientes con TLP. La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la DBP. En los pacientes con TLP se ha observado un aumento de los niveles de hormonas del estrés, como el cortisol basal, y una menor sensibilidad a la retroalimentación [16].

Sin embargo, se cree que los comportamientos desadaptativos del yo y de las relaciones con los demás están modulados por el sistema oxitocinérgico. El aumento de la actividad del HPA y la disminución de los niveles periféricos de oxitocina están relacionados con una historia de maltrato en los primeros años de vida y con el apego inseguro en pacientes con TLP. Además, unos pocos estudios también han informado de un aumento de los niveles de testosterona en pacientes femeninos y masculinos con TLP.

 

Estudios de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen que comparan a pacientes con trastorno límite de la personalidad con controles sanos han informado de reducciones bilaterales en el hipocampo, la amígdala y el lóbulo temporal medial. La neurobiología del TLP puede ser conceptualizada como anormalidades:

  • en el control descendente, proporcionado por la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada anterior;
  • y en las unidades de control ascendente generadas en el sistema límbico, como la amígdala, el hipocampo y la corteza insular.

El control descendente proporciona áreas de control cognitivo y el control ascendente proporciona la detección de la saliencia. En este circuito, la serotonina regula las regiones prefrontales actuando sobre los receptores 5-HT2 con una función diferente. Los rasgos impulsivos, un componente importante del TLP, se asocian a déficits en el funcionamiento serotoninérgico central.

Más concretamente, un aumento de los receptores 5-HT2A y una disminución de los receptores 5-HT2C se correlacionan con la impulsividad. La impulsividad es una característica central del TLP y está relacionada con los circuitos de recompensa y control y con una inhibición conductual deficiente en las áreas prefrontales.

Sin embargo, se encontró una hiperactividad de la amígdala izquierda en pacientes no medicados con TLP agudo. Esta característica es coherente con los estímulos ambientales negativos. Las emociones intensas y variables de los pacientes con TLP están relacionadas con la hiperactividad de la amígdala. El papel de la amígdala también refleja procesos descendentes inadaptados en la evaluación de los estímulos ambientales negativos.

 

Regulación afectiva y estudios de neuroimagen

Las dificultades de regulación emocional de los pacientes con TLP están relacionadas con una capacidad insuficiente de los procesos cognitivos en la actividad del córtex prefrontal (CPF). Koenigsberg et al. informaron de una hipoactividad en el córtex orbitofrontal, el córtex ventrolateral y el córtex cingulado anterior dorsal (ACC) en los pacientes con TLP en comparación con los individuos sanos. Este hallazgo está relacionado con la regulación afectiva inadaptada en los pacientes con TLP. Sin embargo, se ha informado que la disminución de la conectividad prefronto-límbica dentro del circuito de regulación del afecto se normaliza después de una psicoterapia exitosa.

En resumen, varios estudios que comparan a pacientes con TLP con controles sanos han informado de una disfunción serotoninérgica y de reducciones en los volúmenes de la amígdala, el hipocampo y el lóbulo temporal medial. Sin embargo, dado que estos estudios han incluido a pacientes adultos con TLP, no está claro si estos defectos neurobiológicos son consecuencias o causas etiológicas del trastorno.

 

Experiencias vitales traumáticas y el desarrollo del trastorno límite de la personalidad

Las experiencias vitales se asocian al desarrollo del TLP. El trauma infantil es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del TLP. Dado que el trauma infantil no siempre está presente en el TLP, y que los individuos que han experimentado un trauma no siempre desarrollan necesariamente un TLP, esta relación entre el trauma infantil y el TLP no está clara. Se puede interpretar que el trauma infantil no es una condición previa obligatoria para el desarrollo del TLP. El trauma de la infancia en pacientes con TLP puede tomar muchas formas, incluyendo:

  • abuso sexual
  • abuso físico/verbal y negligencia
  • la separación o la pérdida prematura de los padres.

Al igual que ocurre con la mayoría de los trastornos psiquiátricos, no hay un único factor que pueda explicar el desarrollo del trastorno. Pero sólo múltiples factores pueden ayudar a explicar el desarrollo del TLP. Aunque ha habido estudios que informan de que el trauma infantil no desempeñó un papel significativo en el desarrollo del TLP, sigue siendo un factor de riesgo importante para el trastorno límite de la personalidad y se necesitan más estudios para aclarar esta relación.

 

Características clínicas

Según la sección II del DSM-5, los criterios diagnósticos del TLP se dividen en cuatro dimensiones:

  1. La inestabilidad interpersonal, que tiene como características el miedo al abandono y las relaciones intensamente inestables;
  2. cognitivo y/o autodesorden, que consiste en ideaciones paranoides, síntomas disociativos y trastornos de la identidad;
  3. desregulación emocional y afectiva;
  4. la dimensión de desregulación conductual, que tiene impulsividad y comportamiento suicida.

Se ha demostrado que la inestabilidad afectiva es el criterio más específico y sensible del trastorno límite de la personalidad. Los pacientes con TLP son emocionalmente lábiles, reaccionan con fuerza y expresan emociones disfóricas como depresión, ansiedad y estado de ánimo irritable.

Los pacientes con TLP tienen relaciones inestables y conflictivas. Tienden a ver a los demás como si fueran todos buenos y todos malos, lo que se denomina “división”. Pueden volverse fácilmente dependientes de los demás, pero también pueden tener cambios dramáticos en sus sentimientos hacia los demás. La disfunción cognitiva en los pacientes con TLP también se demostró en un metaanálisis, en el que los pacientes con TLP obtuvieron puntuaciones más bajas en las pruebas de atención, flexibilidad cognitiva, planificación, aprendizaje y memoria.

 

Comportamiento impulsivo y tendencias suicidas

El comportamiento impulsivo es una característica clave del TLP y puede adoptar muchas formas. El abuso de sustancias, los gastos impulsivos, las borracheras, la conducción temeraria y las conductas autolesivas son muy comunes y ponen al paciente en riesgo de sufrir daños. Estudios anteriores han sugerido que la impulsividad, la desregulación emocional y las conductas autolesivas durante la infancia son características predictivas del TLP [46].

Los intentos y la ideación suicida son manifestaciones comunes del TLP y son uno de los criterios diagnósticos del DSM-5. En estudios retrospectivos, se ha encontrado que la tasa de suicidio es del 8% al 12% en individuos con trastorno límite de la personalidad. La tendencia suicida es más frecuente a los 20 años. Los intentos de suicidio consumados son más comunes después de los 30 años en pacientes con TLP.

Los pacientes también pueden tener comportamientos suicidas, como cortarse. Estos comportamientos, ideaciones o actos podrían ser conceptualizados como autolesiones no suicidas. Dado que los actos no suicidas y los intentos de suicidio son tan comunes en los pacientes con TLP, es bastante difícil evaluar el riesgo actual de la intención suicida de un paciente. Los pacientes que han intentado suicidarse más de una vez tienen un mayor riesgo de completar el suicidio.

Según los estudios prospectivos, los predictores de suicidio en pacientes con TLP han sido reportados como síntomas co-ocurrentes de disociación, reactividad afectiva, auto-daño, comorbilidad de depresión, historia familiar de suicidio, e historia de abuso en la infancia. Según un estudio reciente, en el que se examinaron las diferencias y similitudes de género en cuanto a la agresividad, la comorbilidad psiquiátrica y la conducta suicida en pacientes con TLP, se descubrió que los hombres con TLP eran más agresivos, impulsivos y tenían más problemas que las mujeres con TLP. Los hombres con TLP tenían una mayor tasa de mortalidad por suicidio que las mujeres con TLP.

 

Comorbilidades

Los trastornos psiquiátricos en comorbilidad son comunes en los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Según una encuesta epidemiológica, el 85% de los pacientes con TLP tienen al menos un trastorno psiquiátrico en comorbilidad. Los trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno depresivo, el trastorno bipolar, el trastorno de ansiedad, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el trastorno por consumo de sustancias, u otros trastornos de la personalidad y del neurodesarrollo, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), pueden estar presentes en los pacientes con TLP.

Según varias muestras amplias de pacientes, la tasa de comorbilidad de la depresión a lo largo de la vida oscila entre el 71% y el 83%. Y la comorbilidad de los trastornos de ansiedad alcanza el 88% en los pacientes con TLP. Más recientemente, en un estudio de asociación de todo el genoma realizado por Witt et al. se encontró un solapamiento genético entre el TLP y el trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor y la esquizofrenia. Sus hallazgos apoyaron el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la DBP.

 

Trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar

El trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno bipolar pueden coexistir en el 10%-20% de los casos. Como la sintomatología de estos trastornos es muy similar, muchos pacientes con TLP han sido diagnosticados erróneamente con trastorno bipolar. También se ha sugerido que la TLP debe ser conceptualizada como una parte del espectro bipolar.

Smith y sus asociados informaron de que un porcentaje significativo de pacientes con TLP se encuentra en el espectro bipolar. Por el contrario, el grupo de investigación de Paris informó de que no hay pruebas empíricas que respalden el vínculo de la TLP con el espectro bipolar. Al revisar los estudios de neuroimagen, Sripada y Silk informaron de que existían tanto solapamientos como diferencias en algunas regiones del cerebro entre los individuos con TLP y los que padecían trastorno bipolar.

 

Trastorno límite de la personalidad y antecedentes de traumas tempranos

La historia del trauma es una característica central tanto del TEPT como del TLP. Las alteraciones neurobiológicas asociadas al desarrollo del TLP pueden ser conceptualizadas como el factor predisponente del TLP. Tanto los factores ambientales como los neurobiológicos contribuyen al desarrollo del TLP. La predisposición genética se activa durante las experiencias ambientales de la historia del trauma.

Se ha informado que el trauma y la negligencia pueden exacerbar las tendencias biológicas y de comportamiento. Sin embargo, una atención materna suficiente puede amortiguar estas vulnerabilidades. Estos hallazgos podrían explicar por qué algunos individuos emocionalmente desregulados no desarrollan TLP a pesar de sus tendencias genéticas.

También hay pruebas de una fuerte asociación entre los eventos traumáticos y los síntomas disociativos en el TLP. Según estudios retrospectivos, los pacientes borderline tienen altos índices de abuso en la infancia y disociación. La despersonalización/realización son síntomas centrales del TLP. Y la disociación puede ser una característica prominente en algunos individuos con TLP.

Las investigaciones sobre el subtipo disociativo del TEPT y la despersonalización han sugerido que la disociación puede ser una forma de sobremodulación emocional, que promueve las emociones estresantes relacionadas con el trauma. La gravedad de la disociación ha sido predicha por los traumas de la infancia, como el cuidado inconsistente, el abuso sexual, la violación de adultos y la negligencia emocional.

 

Trastorno límite de la personalidad y TDAH

La comorbilidad con el TDAH se ha registrado en el 20% de los pacientes con TLP en varios estudios. Dado que la impulsividad se considera una característica central del TLP y del TDAH, la impulsividad forma parte de la sintomatología del TDAH en adultos en pacientes con TLP. Según el grupo de investigación de Philipsen, el TDAH debe considerarse como un factor de riesgo potencial en los pacientes con TLP con impulsividad.

En resumen, dado que la TLP se ha asociado con el curso crónico de otros trastornos psiquiátricos, los clínicos deben evaluar cuidadosamente las condiciones psiquiátricas comórbidas en los pacientes con TLP para planificar los tratamientos adecuados.

 

Tratamiento

Dado que los pacientes con DBP sufren una morbilidad y mortalidad considerables, la DBP supone un reto terapéutico para los clínicos. El tratamiento de primera línea para el TLP es la psicoterapia. Sin embargo, los medicamentos dirigidos a los síntomas también son eficaces.

Las psicoterapias que se han adaptado para tratar a los pacientes con TLP son:

  • conductual dialéctica (DBT);
  • basada en la mentalización;
  • centrada en la transferencia;
  • cognitivo-conductual (TCC);
  • centrada en el patrón.

Estas terapias proporcionan intervenciones activas y específicas que hacen hincapié en el funcionamiento y las relaciones actuales. Estas modalidades de terapia:

  • proporcionar un manual estructurado que apoye al terapeuta y ofrezca recomendaciones para los problemas clínicos más comunes;
  • están estructurados para fomentar una mayor actividad, proactividad y autorrealización de los pacientes;
  • centrarse en el procesamiento emocional, en particular en establecer conexiones sólidas entre los actos y los sentimientos;
  • tener una mayor coherencia cognitiva en relación con la experiencia subjetiva en la fase inicial del tratamiento, incluyendo un modelo de patología que se explica con precisión al paciente;
  • fomentan una postura activa por parte del terapeuta, que invariablemente incluye una intención explícita de validar y demostrar empatía y generar relaciones de apego fuertes para crear una base para la alianza.

 

La psicoeducación y las formas de terapia más eficaces

La psicoeducación es también una parte importante del tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Incluye informar a los pacientes y a las familias sobre el trastorno, los signos y síntomas del mismo, y también las posibles causas y opciones de tratamiento.

Según una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 de 33 ensayos clínicos con 2256 participantes que examinaron la eficacia de las psicoterapias para el TLP, la TDC y los enfoques psicodinámicos fueron más eficaces que otras modalidades de psicoterapia.

Una revisión sistemática y un meta-análisis previos realizados en 2012 informaron de que la TDC, las terapias basadas en la mentalización, las terapias centradas en la transferencia y las terapias centradas en el esquema son eficaces para tratar el TLP. Pero los resultados de la TCC son contradictorios.

La TDC es una forma bien investigada de TCC que hace hincapié en el comportamiento impulsivo y la inestabilidad emocional. Su objetivo es regular la labilidad emocional mediante sesiones grupales o individuales. Según un estudio clínico que consistió en 101 mujeres con TLP y conductas autolesivas que recibieron TDC durante un período de dos años, menos pacientes tratadas con TDC intentaron suicidarse y requirieron hospitalización psiquiátrica (23% frente al 46%) que las pacientes que recibieron tratamiento comunitario. La TDC se centra en mejorar las habilidades de afrontamiento, el comportamiento autodestructivo y la actuación.

Las terapias basadas en la mentalización y centradas en la transferencia son principalmente terapias psicodinámicas. La terapia centrada en la transferencia incluye la comparación, la exploración y la interpretación de la transferencia en las relaciones de los pacientes con TLP con otros individuos. La terapia centrada en el esquema es una forma de TCC que incluye el entrenamiento de habilidades. La educación familiar puede utilizarse como complemento de otras terapias para el tratamiento del TLP.

 

Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad

Según la literatura, el tratamiento farmacológico para la DBP es limitado. Se sugiere que el paciente con TLP que sigue experimentando síntomas graves y perjudiciales (por ejemplo, desregulación afectiva, descontrol impulsivo-conductual, síntomas perceptivos) a pesar de la psicoterapia debe recibir un tratamiento farmacológico adicional centrado en los síntomas.

Según las investigaciones clínicas y los meta-análisis, los medicamentos antipsicóticos en dosis bajas son más eficaces para los síntomas cognitivos y perceptivos como la disociación, la ideación paranoica y las alucinaciones que los antidepresivos o los estabilizadores del estado de ánimo. Los estabilizadores del estado de ánimo resultaron ser más eficaces para la impulsividad, la agresividad y el control de la conducta en el TLP. Los meta-análisis también encontraron que los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos en dosis bajas son más eficaces para la desregulación afectiva en el TLP que los antidepresivos.

 

Una conclusión

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico que causa un deterioro significativo con una alta prevalencia que se produce en la adolescencia y en los primeros años de la edad adulta. El trastorno se asocia con más atención clínica que otros trastornos de la personalidad y tiene un mayor riesgo de suicidio. La etiología es aún desconocida. Según la bibliografía, una combinación de factores genéticos, anomalías neurobiológicas y antecedentes de traumas en la infancia pueden causar el desarrollo de TLP.

El TLP puede conceptualizarse como un trastorno crónico y persistente. Sin embargo, según los estudios prospectivos, se encuentran mayores tasas de remisión y recurrencia. Se necesitan más estudios para comprender la patología del TLP y ayudar a conseguir las mejores opciones de tratamiento para los clínicos. La mayoría de los medicamentos psicotrópicos han resultado eficaces para tratar los síntomas de desregulación afectiva y agresión impulsiva, que son las dimensiones centrales de la psicopatología subyacente.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Kulacaoglu F, Kose S. Borderline Personality Disorder (BPD): En medio de la vulnerabilidad, el caos y el asombro. Ciencias del cerebro. 2018; 8(11):201. https://doi.org/10.3390/brainsci8110201.

 

 

Trastorno Disociativo de la Identidad: un Diagnóstico Controvertido

trastorno disociativo

Presentamos una breve descripción de las controversias que rodean el diagnóstico del trastorno disociativo de la identidad. A continuación se debate la similitud y las diferencias propuestas entre el trastorno disociativo de la identidad y el trastorno borderline de la personalidad. El fenómeno de la autoipnosis se discute en el contexto de los traumas sexuales en la primera infancia y del trastorno del apego como en el significado de los alter-egos o de las personalidades alternativas.

El autor describe las recientes investigaciones de las neurociencias que correlacionan los síntomas del trastorno disociativo de la identidad con los trastornos de la atención demostrables y con los procesos de la memoria. Una descripción clínica de un paciente típico se incluye, incluyendo algunas recomendaciones para acercarse al tratamiento.

 

DID. Un ejemplo ilustrativo: Mary (Mary, Edtih, “Baby”)

Mary era una treintañera dócil y reticente con muchos rasgos evitantes. Estaba hablando de algunos hechos de su pasado que incluyen graves abusos sexuales que comenzaron cuando tenía 20 meses. Empezó a hablar con el psiquiatra sobre una voz que lloraba constantemente.

Mary: La niña llora todo el tiempo, la niña. La siento. Todo el tiempo es triste. No puede hablar y llora todo el tiempo. (Mary deja de hablar, su actitud y su postura han cambiado radicalmente, sorprendiendo al psiquiatra. Parecía que realmente había otra persona en la habitación.)

Una cobarde, eso es lo que es. No soporto más esta mierda. Lo mato. Lo mato. Te mato a ti también porque ella merece morir.

Psiquiatra:¿Quién, la niña?

Mary (ahora Edith): Mary. ¡Por qué es débil!

Psiquiatra:¿Y la niña?

Mary (ahora Edith):¿De qué estás hablando?

Psiquiatra:¿Puedo hablar con Mary?

Mary (ahora Edith): ¡Mary no tiene las pelotas de venir aquí!

 

Las reacciones de los médicos al trastorno disociativo de la identidad

En 1988, Dell entrevistó a algunos médicos para definir las reacciones que han encontrado en otros como reacción a su interés en el trastorno disociativo de la identidad (DID) anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple. De los 62 entrevistados que trataron pacientes con DID, más del 80% informaron que vieron reacciones de “moderadas a extremas” por sus colegas, incluyendo intentos de rechazar la admisión de sus pacientes en el hospital u obligar a los pacientes a ser dados de alta, incluso pacientes que los médicos consideraban que tenían un alto riesgo de suicidio. Dell ha sugerido que las reacciones emocionales al diagnóstico de DID se han detenido por la ansiedad provocada “por la extraña representación clínica”. Para algunos médicos, las reacciones emocionales son similares a las de los pacientes psiquiátricos de emergencia.

 

Diagnóstico controvertido

Otra razón por la que existe una discusión controvertida sobre el diagnóstico de DID es la disputa sobre el significado de los síntomas observados.

¿Es el DID un trastorno con un único tipo clave de síntomas y comportamientos que algunos médicos no pueden ver?

¿O es una negligencia voluntaria por los síntomas creados por otros médicos que han querido creer que es algo que en realidad no existe?

Una tercera causa importante de controversia es que los delincuentes sean “liberados” sin ser castigados por el sistema de justicia, que atribuye estos comportamientos a otras personalidades y no hace responsable al perpetrador.

Los casos de DID comunicados por Frankel, Ganaway y Mchugh se atribuyeron al contagio social, a la sugestión hipnótica y a los diagnósticos equivocados. Estos autores han discutido acerca de los pacientes descritos como DID altamente hipnotizables, y por lo tanto muy sugestionables. Por otra parte, subrayaronque estos pacientes son propensos a seguir directa o implícitamente las sugestiones hipnóticas y que la mayoría de los diagnósticos de DID son realizados por unos pocos psiquiatras especializados.

 

Afirmación teórica-empírica del DID

En 1993, Lauer, Black y Keen concluyeron que el DID era un epifenómeno del trastorno borderline de la personalidad, con pocas diferencias en los síntomas entre los dos diagnósticos. Lo describieron más bien como un síndrome de síntomas en las personas con personalidades perturbadas, en particular en el trastorno borderline de la personalidad. Concluyeron que el DID “no tiene un único cuadro clínico, pruebas de laboratorio fiables, y podría no ser detenido por otros trastornos con éxito, no tiene una historia natural única o patrones familiares.”

El mismo año, después de los esfuerzos para responder a esta pregunta por vía empírica a través de la literatura, Norte y colaboradores concluyeron que el diagnóstico no puede ser validado “realmente”, sino que es necesario “creer en su existencia”. Afirmaron que “el conocimiento actual no es suficiente para validar el DID como diagnóstico por separado”, pero esto no rechaza el concepto.

A continuación, Spira produjo un libro escrito por los partidarios de la existencia del DID, describiendo las opciones de tratamiento.

Loewenstein y Bliss concluyeron que el DID existe y que los síntomas espontáneos de autoinmosis son la causa de la fenomenología del DID.

Gelinas describió los síntomas de autoipnosis y trastorno de estrés postraumático (TEPT) en pacientes con EPI como reacciones probables al abuso sexual en la infancia.

Spiegel y Rosenfeld atribuyeron a los traumas en la infancia la “regresión espontánea de la edad” (hacia un alter-ego más joven) observada en los pacientes DID y también creen que los síntomas PTSD relacionados con el trauma son centrales en el DID.

Horevitz y Braun han descubierto que el 70% de los pacientes que han tenido un diagnóstico de “trastorno de personalidad múltiple” (DID) podrían (como los datos) cumplir con los criterios del trastorno borderline de la personalidad. Sin embargo, también descubrieron que otros pacientes pueden no estar tan caracterizados, y concluyeron que el DID era realmente una identidad distinta, pero sobrediagnosticado.

 

Trastorno de identidad disociativo vs. trastorno de personalidad borderline

Coons y colaboradores han realizado una evaluación de los pacientes diagnosticados con el DID con el Structured Clinical Interview para los trastornos DSM (SCID) y para el DSM-III-R de los trastornos de personalidad (SIDP-R), una evaluación para el trastorno disociativo (DDIS), Escala de la Depresión de Beck, Escala de la experiencia disociativa (DES) y la Escala del Instituto Shipley. Descubrieron que el 64% de los pacientes DID cumplían los criterios para el trastorno borderline de la personalidad, pero aquellos que no lo hacían, sin embargo, cumplían muchos de los criterios para el trastorno borderline de la personalidad.

Sin embargo, como han descubierto Horevitz y Braun, un tercio de las personas que han tenido un diagnóstico DID sobre el EJE I basado en las escalas de evaluación antes mencionadas no cumplen ningún criterio sobre los trastornos del EJE II.

Coons y colaboradores concluyeron que el DID era un “síndrome” de las personas con trastornos de la personalidad, en particular con el trastorno borderline de la personalidad, y que tanto el trastorno borderline como el DID están en el mismo espectro, con el DID que representa su límite más grave. Discutieron que el DID se desarrolla de una capa de rasgos borderline.

Los autores argumentaron que la multiplicidad de síntomas asociados con el DID incluyen insomnio, disfunción sexual, rabia, instintos suicidas, automutilación, adicción al alcohol y drogas, ansiedad, paranoia, somatización, disociación, cambios de humor y cambios patológicos en las relaciones.

Herman dijo que el DID es un trastorno de estrés extremo, probablemente una forma compleja de PTSD debido a traumas repetidos y prolongados.

 

El significado de los Alter-Egos o de las Alternativas

Aunque los alter-egos descritos en el DID son a menudo considerados como “estados del yo“, Watkins y Watkins han definido una distinción entre estos dos conceptos.

Definieron que los estados del yo “son un sistema organizado de comportamientos y experiencias cuyos elementos se unen por algunos principios comunes, pero que están separados el uno del otro por límites que están más o menos definidos“.

Watkins y Watkis y otros diferenciaron el concepto de los alter-egos del concepto de los estados del ego, porque los alter-egos en el DID tienen “la propia identidad, e implican un centro de iniciativas y experiencias, tienen una auto-representación característica que puede ser un recuerdo autobiográfico, y distinguen lo que incluyen ser sus acciones de las que son hechas por los alter-egos, y tienen un sentido de dominio de sus propias experiencias, acciones, y pensamientos, mientras que pueden no tener un sentido de dominio de la responsabilidad de las accionesexperiencias, pensamientos de otros alter-egos.

 

Trauma, apego y DID

En general, los médicos que han aceptado la validez del DID como diagnóstico, la atribuyen a las consecuencias de la exposición a situaciones de extrema ambivalencia y abuso en la infancia que se gestionan con una elaborada forma de negación de modo que el niño crea que el acontecimiento le sucedió a otra persona (quizás a un amigo imaginario). Dado que en esa etapa de la vida el niño cree que los amigos imaginarios “existen”, la “solución” a los traumas graves puede ser una identidad disociativa.

En cambio, los síntomas del TEPT son más probables cuando la experiencia del trauma se produce más adelante en la infancia o durante la vida adulta.

El abuso grave en los niños, un estilo de apego desorganizado y desorientado y la falta de apoyo social y familiar parecen preceder al desarrollo del DID. La tendencia a disociarse parece estar relacionada con la estructura patógena de la familia y con el trastorno del apego adquirido en la infancia, así como con el temperamento originario y la genética. El estilo de parenting hacia estos pacientes es generalmente autoritario y rígido, pero paradójicamente con una inversión en la relación padre-hijo.

Blizard supuso que los niños que muestran patrones desorganizados/desorientados en el apego pueden ser capaces de disociarse de su representación del comportamiento contradictorio de los padres y que, en el DID, y esto distingue los patrones de apego que pueden ser incorporados por las diversas personalidades. La desorganización que se ha observado en el apego de los pacientes DID es particularmente interesante desde la perspectiva de algunos de los recientes descubrimientos de la neurociencia sobre este trastorno.

 

Recientes investigaciones neurocientíficas sobre el trastorno disociativo de la identidad: atención y memoria

Atención.

En un estudio, una submuestra de pacientes con DID experimentó una dispersión de interés anormal en las pruebas verbales Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R). Esta variabilidad se atribuyó a déficits neuropsicológicos sutiles en comparación con el factor memoria/distracción similar a lo visto en el trastorno de la atención.

En otro estudio, en comparación con otros pacientes con trastorno disociativo, los pacientes con DID mostraron una inhibición prepulsa (PPI) del reflejo de alarma acústica, lo que sugiere procesos de precaución inapropiados cuando se activan de forma controlada, pero no de forma automática.Los pacientes con DID mostraron una mayor vigilancia, con la consiguiente reducción del hábito de reflejos de alarma y aumento del PPI. Esta respuesta es un proceso voluntario que aleja la atención de estímulos desagradables o amenazadores. Los autores concluyeron que los procesos de atención voluntarios aberrantes pueden ser una característica distintiva del DID.

En un tercer estudio, el flujo sanguíneo regional (rCBF) en pacientes con diagnóstico de DID disminuyó bilateralmente en las regiones de la corteza orbitofrontal (similar a lo visto en el trastorno de déficit de atención) y aumentó en las regiones frontales media y superior y en las regiones occipitales bilateralmente.

 

Memoria.

En un estudio de memoria en sujetos diagnosticados con DID, Nissen y sus colaboradores descubrieron que el grado de aparente compartimentación de los elementos aprendidos dependía de la medida en que la información se interpretaba y memorizaba de manera que transmitía un significado único al alter o al “estado de personalidad”. Concluyeron que los recuerdos “implícitos” podían ser mejor almacenados y recuperados principalmente durante estados de conciencia comportamiento discreto.Por el contrario, una identidad podía reconocer palabras neutras aprendidas de la otra identidad. Además, los recuerdos de palabras supuestamente neutras, que se presentaron a través de la entrada auditiva pero se recuperó visualmente, mostraron la transferencia de memoria interidentidad. Huntjens y sus colaboradores recomiendan que los modelos clínicos de amnesia en el DID excluyan el deterioro de material emocional neutro.

En un estudio en pacientes con DID que no excluía pacientes con síntomas de TEPT, el volumen del hipocampo fue un 19,2% menor y el volumen de la amígdala fue un 31,6% menor que en sujetos sanos.

En otro estudio, en comparación con los controles, las personas expuestas a trauma con síntomas de trastorno de estrés posttraumático pero sin DID tenían amígdalas e hipocampos significativamente reducidos y una cognición significativamente reducida en comparación con los pacientes expuestos a traumas con síntomas DID pero sin trastorno de estrés postraumático, que tenían amígdala y hipocampos normales y cognición normal.

Es necesario seguir investigando para determinar si los síntomas del DID tienen o no una función neuroprotectora y defensiva neurológica, creando un entorno neuroprotector que mejore los efectos neurotóxicos del estrés traumático. Esto estaría previsto en la hipótesis adaptativa descrita por Stankiewicz y Golczynska.

 

Hacer el diagnóstico: descripción clínica

El típico paciente que se diagnostica DID es una mujer, de unos 30 años. Una revisión retrospectiva de la historia de ese paciente en general revelará la aparición de síntomas disociativos entre los 5 y los 10 años, con la emergencia de “alter” a unos 6 años.

Típicamente una vez adultos, los pacientes con DID informan hasta 16 alters (los adolescentes informan sobre 24). La mayoría de estos, sin embargo, desaparecerán rápidamente una vez que comience el tratamiento.

Por lo general, se informa de un historial de abuso infantil, con una frecuencia de abuso sexual superior a la frecuencia de abuso físico. Los pacientes DID a menudo informan de suicidios crónicos con algunos intentos. La promiscuidad sexual es frecuente, pero los pacientes por lo general informan de una disminución de la libido y la incapacidad para tener un orgasmo. Algunos pacientes informan de vestirse con ropa del sexo opuesto o que ellos mismos son del sexo opuesto.

Los pacientes a menudo informan de “experiencias extrasensoriales” relacionadas con síntomas disociativos, a veces llamados alucinaciones. Se refieren a escuchar voces, períodos de amnesia, períodos de despersonalización y pueden usar el plural (“nosotros” en lugar de “yo”) cuando se refieren al sí mismo. Estos pacientes experimentan tanta disociación y también muchos síntomas somáticos (algunos casos se asemejan al síndrome de Briquet o al trastorno de somatización) que tienen un historial laboral muy incoherente. Los pacientes suelen tener períodos de tiempo en los que no pueden dar explicaciones, pueden encontrarse con personas que los conocen pero que no pueden reconocerlos y que están en posesión de ropa que no recuerdan haber comprado y que normalmente no usarían.

 

Trastorno de identidad disociativo vs. psicosis

La mayoría de los pacientes DID son tratados debido a síntomas afectivos, psicóticos o somáticos. Sin embargo, en una situación de emergencia con un nuevo paciente que no sabe su nombre, es importante considerar que el paciente podría tener una verdadera psicosis. De hecho, la mayoría de “Jane y John Does” que se presenta en contextos de emergencia psiquiátrica han resultado ser psicóticos, en lugar de un estado disociado o tener una psicosis funcional u orgánica asociada. Aunque los pacientes DID suelen describir voces, North y sus colaboradores han descubierto que en el DID las alucinaciones mencionadas a menudo también tienen una calidad visual compleja.

 

Enfoques del tratamiento

Los pacientes a los que se ha diagnosticado un DID tienden a tener una sensibilidad extrema con respecto a la confianza interpersonal y a los problemas de rechazo. Esto hace que el tratamiento corto sea difícil en un contexto de cuidado gestionado. Los terapeutas que tratan comúnmente a pacientes con trastorno de identidad disociativo los ven como pacientes ambulatorios semanales o quincenales durante años. El objetivo es fusionar los estados de personalidad conservando toda la gama de experiencias contenidas en todos los alter.

Una de las cuestiones más importantes a tratar durante el tratamiento es el miedo de un estado de personalidad alterado o antisocial que él/ella será eliminado de la terapia. El temor de que el objetivo del psiquiatra sea “deshacerse” de un “alter” que podría haber cometido actos ilegales, incluso violentos. Esto no sería un objetivo apropiado del tratamiento. El estado de la personalidad se creó para defender el yo de los abusos y lesiones. Puede convertirse en un elemento fuerte e importante si se integra de manera más adaptativa en la estructura general de la personalidad.

De hecho, los pacientes tienden a cambiar su estado de personalidad cuando hay una amenaza psicosocial percibida. Este paso permite a un alter en dificultad retirarse mientras emerge un alter que es más competente para manejar la situación. El sistema alter puede replicar la experiencia del paciente DID.

Un enfoque de terapia cognitivo conductual (CBT) se recomienda a menudo para incorporar una comunicación eficaz con los alter ayudando al paciente a encontrar estrategias de coping más adaptables que el “paso” cuando está en dificultad.Esto se puede mejorar enseñando ejercicios de relajación, sugiriendo descansos del entorno durante unos minutos y ayudando al paciente a controlar las distorsiones cognitivas del sí mismo y del mundo. El terapeuta trata de modelar reacciones adecuadas, calmadas y ponderadas a las crisis.

 

Ejemplo: (continúa): Mary

Psiquiatra (a Mary, ahora Edith): Parece que usted piensa que Mary debe manejar las cosas de manera diferente. Si Mary está ansiosa por ir a sus citas, ¿qué cosas puede hacer para sentirse más cómoda? ¿Hay algo que pueda hacer para ayudarla más?

Mary como Edith: Dile que tenga más valor. Puede seguir sin ti si la dejas.

Psiquiatra (a Mary, ahora Edith): No me voy. Estaré aquí.

 

 

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Artículo libremente traducido y adaptado. Fuente: Gillig P. M. (2009). Disociativa identity disorder: a controversial diagnosis. Psychiatry (Edgmont (Pa. : Township)), 6(3), 24-29.