Presentamos una breve descripción de las controversias que rodean el diagnóstico del trastorno disociativo de la identidad. A continuación se debate la similitud y las diferencias propuestas entre el trastorno disociativo de la identidad y el trastorno borderline de la personalidad. El fenómeno de la autoipnosis se discute en el contexto de los traumas sexuales en la primera infancia y del trastorno del apego como en el significado de los alter-egos o de las personalidades alternativas.
El autor describe las recientes investigaciones de las neurociencias que correlacionan los síntomas del trastorno disociativo de la identidad con los trastornos de la atención demostrables y con los procesos de la memoria. Una descripción clínica de un paciente típico se incluye, incluyendo algunas recomendaciones para acercarse al tratamiento.
DID. Un ejemplo ilustrativo: Mary (Mary, Edtih, “Baby”)
Mary era una treintañera dócil y reticente con muchos rasgos evitantes. Estaba hablando de algunos hechos de su pasado que incluyen graves abusos sexuales que comenzaron cuando tenía 20 meses. Empezó a hablar con el psiquiatra sobre una voz que lloraba constantemente.
Mary: La niña llora todo el tiempo, la niña. La siento. Todo el tiempo es triste. No puede hablar y llora todo el tiempo. (Mary deja de hablar, su actitud y su postura han cambiado radicalmente, sorprendiendo al psiquiatra. Parecía que realmente había otra persona en la habitación.)
Una cobarde, eso es lo que es. No soporto más esta mierda. Lo mato. Lo mato. Te mato a ti también porque ella merece morir.
Psiquiatra:¿Quién, la niña?
Mary (ahora Edith): Mary. ¡Por qué es débil!
Psiquiatra:¿Y la niña?
Mary (ahora Edith):¿De qué estás hablando?
Psiquiatra:¿Puedo hablar con Mary?
Mary (ahora Edith): ¡Mary no tiene las pelotas de venir aquí!
Las reacciones de los médicos al trastorno disociativo de la identidad
En 1988, Dell entrevistó a algunos médicos para definir las reacciones que han encontrado en otros como reacción a su interés en el trastorno disociativo de la identidad (DID) anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple. De los 62 entrevistados que trataron pacientes con DID, más del 80% informaron que vieron reacciones de “moderadas a extremas” por sus colegas, incluyendo intentos de rechazar la admisión de sus pacientes en el hospital u obligar a los pacientes a ser dados de alta, incluso pacientes que los médicos consideraban que tenían un alto riesgo de suicidio. Dell ha sugerido que las reacciones emocionales al diagnóstico de DID se han detenido por la ansiedad provocada “por la extraña representación clínica”. Para algunos médicos, las reacciones emocionales son similares a las de los pacientes psiquiátricos de emergencia.
Diagnóstico controvertido
Otra razón por la que existe una discusión controvertida sobre el diagnóstico de DID es la disputa sobre el significado de los síntomas observados.
¿Es el DID un trastorno con un único tipo clave de síntomas y comportamientos que algunos médicos no pueden ver?
¿O es una negligencia voluntaria por los síntomas creados por otros médicos que han querido creer que es algo que en realidad no existe?
Una tercera causa importante de controversia es que los delincuentes sean “liberados” sin ser castigados por el sistema de justicia, que atribuye estos comportamientos a otras personalidades y no hace responsable al perpetrador.
Los casos de DID comunicados por Frankel, Ganaway y Mchugh se atribuyeron al contagio social, a la sugestión hipnótica y a los diagnósticos equivocados. Estos autores han discutido acerca de los pacientes descritos como DID altamente hipnotizables, y por lo tanto muy sugestionables. Por otra parte, subrayaronque estos pacientes son propensos a seguir directa o implícitamente las sugestiones hipnóticas y que la mayoría de los diagnósticos de DID son realizados por unos pocos psiquiatras especializados.
Afirmación teórica-empírica del DID
En 1993, Lauer, Black y Keen concluyeron que el DID era un epifenómeno del trastorno borderline de la personalidad, con pocas diferencias en los síntomas entre los dos diagnósticos. Lo describieron más bien como un síndrome de síntomas en las personas con personalidades perturbadas, en particular en el trastorno borderline de la personalidad. Concluyeron que el DID “no tiene un único cuadro clínico, pruebas de laboratorio fiables, y podría no ser detenido por otros trastornos con éxito, no tiene una historia natural única o patrones familiares.”
El mismo año, después de los esfuerzos para responder a esta pregunta por vía empírica a través de la literatura, Norte y colaboradores concluyeron que el diagnóstico no puede ser validado “realmente”, sino que es necesario “creer en su existencia”. Afirmaron que “el conocimiento actual no es suficiente para validar el DID como diagnóstico por separado”, pero esto no rechaza el concepto.
A continuación, Spira produjo un libro escrito por los partidarios de la existencia del DID, describiendo las opciones de tratamiento.
Loewenstein y Bliss concluyeron que el DID existe y que los síntomas espontáneos de autoinmosis son la causa de la fenomenología del DID.
Gelinas describió los síntomas de autoipnosis y trastorno de estrés postraumático (TEPT) en pacientes con EPI como reacciones probables al abuso sexual en la infancia.
Spiegel y Rosenfeld atribuyeron a los traumas en la infancia la “regresión espontánea de la edad” (hacia un alter-ego más joven) observada en los pacientes DID y también creen que los síntomas PTSD relacionados con el trauma son centrales en el DID.
Horevitz y Braun han descubierto que el 70% de los pacientes que han tenido un diagnóstico de “trastorno de personalidad múltiple” (DID) podrían (como los datos) cumplir con los criterios del trastorno borderline de la personalidad. Sin embargo, también descubrieron que otros pacientes pueden no estar tan caracterizados, y concluyeron que el DID era realmente una identidad distinta, pero sobrediagnosticado.
Trastorno de identidad disociativo vs. trastorno de personalidad borderline
Coons y colaboradores han realizado una evaluación de los pacientes diagnosticados con el DID con el Structured Clinical Interview para los trastornos DSM (SCID) y para el DSM-III-R de los trastornos de personalidad (SIDP-R), una evaluación para el trastorno disociativo (DDIS), Escala de la Depresión de Beck, Escala de la experiencia disociativa (DES) y la Escala del Instituto Shipley. Descubrieron que el 64% de los pacientes DID cumplían los criterios para el trastorno borderline de la personalidad, pero aquellos que no lo hacían, sin embargo, cumplían muchos de los criterios para el trastorno borderline de la personalidad.
Sin embargo, como han descubierto Horevitz y Braun, un tercio de las personas que han tenido un diagnóstico DID sobre el EJE I basado en las escalas de evaluación antes mencionadas no cumplen ningún criterio sobre los trastornos del EJE II.
Coons y colaboradores concluyeron que el DID era un “síndrome” de las personas con trastornos de la personalidad, en particular con el trastorno borderline de la personalidad, y que tanto el trastorno borderline como el DID están en el mismo espectro, con el DID que representa su límite más grave. Discutieron que el DID se desarrolla de una capa de rasgos borderline.
Los autores argumentaron que la multiplicidad de síntomas asociados con el DID incluyen insomnio, disfunción sexual, rabia, instintos suicidas, automutilación, adicción al alcohol y drogas, ansiedad, paranoia, somatización, disociación, cambios de humor y cambios patológicos en las relaciones.
Herman dijo que el DID es un trastorno de estrés extremo, probablemente una forma compleja de PTSD debido a traumas repetidos y prolongados.
El significado de los Alter-Egos o de las Alternativas
Aunque los alter-egos descritos en el DID son a menudo considerados como “estados del yo“, Watkins y Watkins han definido una distinción entre estos dos conceptos.
Definieron que los estados del yo “son un sistema organizado de comportamientos y experiencias cuyos elementos se unen por algunos principios comunes, pero que están separados el uno del otro por límites que están más o menos definidos“.
Watkins y Watkis y otros diferenciaron el concepto de los alter-egos del concepto de los estados del ego, porque los alter-egos en el DID tienen “la propia identidad, e implican un centro de iniciativas y experiencias, tienen una auto-representación característica que puede ser un recuerdo autobiográfico, y distinguen lo que incluyen ser sus acciones de las que son hechas por los alter-egos, y tienen un sentido de dominio de sus propias experiencias, acciones, y pensamientos, mientras que pueden no tener un sentido de dominio de la responsabilidad de las accionesexperiencias, pensamientos de otros alter-egos.”
Trauma, apego y DID
En general, los médicos que han aceptado la validez del DID como diagnóstico, la atribuyen a las consecuencias de la exposición a situaciones de extrema ambivalencia y abuso en la infancia que se gestionan con una elaborada forma de negación de modo que el niño crea que el acontecimiento le sucedió a otra persona (quizás a un amigo imaginario). Dado que en esa etapa de la vida el niño cree que los amigos imaginarios “existen”, la “solución” a los traumas graves puede ser una identidad disociativa.
En cambio, los síntomas del TEPT son más probables cuando la experiencia del trauma se produce más adelante en la infancia o durante la vida adulta.
El abuso grave en los niños, un estilo de apego desorganizado y desorientado y la falta de apoyo social y familiar parecen preceder al desarrollo del DID. La tendencia a disociarse parece estar relacionada con la estructura patógena de la familia y con el trastorno del apego adquirido en la infancia, así como con el temperamento originario y la genética. El estilo de parenting hacia estos pacientes es generalmente autoritario y rígido, pero paradójicamente con una inversión en la relación padre-hijo.
Blizard supuso que los niños que muestran patrones desorganizados/desorientados en el apego pueden ser capaces de disociarse de su representación del comportamiento contradictorio de los padres y que, en el DID, y esto distingue los patrones de apego que pueden ser incorporados por las diversas personalidades. La desorganización que se ha observado en el apego de los pacientes DID es particularmente interesante desde la perspectiva de algunos de los recientes descubrimientos de la neurociencia sobre este trastorno.
Recientes investigaciones neurocientíficas sobre el trastorno disociativo de la identidad: atención y memoria
Atención.
En un estudio, una submuestra de pacientes con DID experimentó una dispersión de interés anormal en las pruebas verbales Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R). Esta variabilidad se atribuyó a déficits neuropsicológicos sutiles en comparación con el factor memoria/distracción similar a lo visto en el trastorno de la atención.
En otro estudio, en comparación con otros pacientes con trastorno disociativo, los pacientes con DID mostraron una inhibición prepulsa (PPI) del reflejo de alarma acústica, lo que sugiere procesos de precaución inapropiados cuando se activan de forma controlada, pero no de forma automática.Los pacientes con DID mostraron una mayor vigilancia, con la consiguiente reducción del hábito de reflejos de alarma y aumento del PPI. Esta respuesta es un proceso voluntario que aleja la atención de estímulos desagradables o amenazadores. Los autores concluyeron que los procesos de atención voluntarios aberrantes pueden ser una característica distintiva del DID.
En un tercer estudio, el flujo sanguíneo regional (rCBF) en pacientes con diagnóstico de DID disminuyó bilateralmente en las regiones de la corteza orbitofrontal (similar a lo visto en el trastorno de déficit de atención) y aumentó en las regiones frontales media y superior y en las regiones occipitales bilateralmente.
Memoria.
En un estudio de memoria en sujetos diagnosticados con DID, Nissen y sus colaboradores descubrieron que el grado de aparente compartimentación de los elementos aprendidos dependía de la medida en que la información se interpretaba y memorizaba de manera que transmitía un significado único al alter o al “estado de personalidad”. Concluyeron que los recuerdos “implícitos” podían ser mejor almacenados y recuperados principalmente durante estados de conciencia comportamiento discreto.Por el contrario, una identidad podía reconocer palabras neutras aprendidas de la otra identidad. Además, los recuerdos de palabras supuestamente neutras, que se presentaron a través de la entrada auditiva pero se recuperó visualmente, mostraron la transferencia de memoria interidentidad. Huntjens y sus colaboradores recomiendan que los modelos clínicos de amnesia en el DID excluyan el deterioro de material emocional neutro.
En un estudio en pacientes con DID que no excluía pacientes con síntomas de TEPT, el volumen del hipocampo fue un 19,2% menor y el volumen de la amígdala fue un 31,6% menor que en sujetos sanos.
En otro estudio, en comparación con los controles, las personas expuestas a trauma con síntomas de trastorno de estrés posttraumático pero sin DID tenían amígdalas e hipocampos significativamente reducidos y una cognición significativamente reducida en comparación con los pacientes expuestos a traumas con síntomas DID pero sin trastorno de estrés postraumático, que tenían amígdala y hipocampos normales y cognición normal.
Es necesario seguir investigando para determinar si los síntomas del DID tienen o no una función neuroprotectora y defensiva neurológica, creando un entorno neuroprotector que mejore los efectos neurotóxicos del estrés traumático. Esto estaría previsto en la hipótesis adaptativa descrita por Stankiewicz y Golczynska.
Hacer el diagnóstico: descripción clínica
El típico paciente que se diagnostica DID es una mujer, de unos 30 años. Una revisión retrospectiva de la historia de ese paciente en general revelará la aparición de síntomas disociativos entre los 5 y los 10 años, con la emergencia de “alter” a unos 6 años.
Típicamente una vez adultos, los pacientes con DID informan hasta 16 alters (los adolescentes informan sobre 24). La mayoría de estos, sin embargo, desaparecerán rápidamente una vez que comience el tratamiento.
Por lo general, se informa de un historial de abuso infantil, con una frecuencia de abuso sexual superior a la frecuencia de abuso físico. Los pacientes DID a menudo informan de suicidios crónicos con algunos intentos. La promiscuidad sexual es frecuente, pero los pacientes por lo general informan de una disminución de la libido y la incapacidad para tener un orgasmo. Algunos pacientes informan de vestirse con ropa del sexo opuesto o que ellos mismos son del sexo opuesto.
Los pacientes a menudo informan de “experiencias extrasensoriales” relacionadas con síntomas disociativos, a veces llamados alucinaciones. Se refieren a escuchar voces, períodos de amnesia, períodos de despersonalización y pueden usar el plural (“nosotros” en lugar de “yo”) cuando se refieren al sí mismo. Estos pacientes experimentan tanta disociación y también muchos síntomas somáticos (algunos casos se asemejan al síndrome de Briquet o al trastorno de somatización) que tienen un historial laboral muy incoherente. Los pacientes suelen tener períodos de tiempo en los que no pueden dar explicaciones, pueden encontrarse con personas que los conocen pero que no pueden reconocerlos y que están en posesión de ropa que no recuerdan haber comprado y que normalmente no usarían.
Trastorno de identidad disociativo vs. psicosis
La mayoría de los pacientes DID son tratados debido a síntomas afectivos, psicóticos o somáticos. Sin embargo, en una situación de emergencia con un nuevo paciente que no sabe su nombre, es importante considerar que el paciente podría tener una verdadera psicosis. De hecho, la mayoría de “Jane y John Does” que se presenta en contextos de emergencia psiquiátrica han resultado ser psicóticos, en lugar de un estado disociado o tener una psicosis funcional u orgánica asociada. Aunque los pacientes DID suelen describir voces, North y sus colaboradores han descubierto que en el DID las alucinaciones mencionadas a menudo también tienen una calidad visual compleja.
Enfoques del tratamiento
Los pacientes a los que se ha diagnosticado un DID tienden a tener una sensibilidad extrema con respecto a la confianza interpersonal y a los problemas de rechazo. Esto hace que el tratamiento corto sea difícil en un contexto de cuidado gestionado. Los terapeutas que tratan comúnmente a pacientes con trastorno de identidad disociativo los ven como pacientes ambulatorios semanales o quincenales durante años. El objetivo es fusionar los estados de personalidad conservando toda la gama de experiencias contenidas en todos los alter.
Una de las cuestiones más importantes a tratar durante el tratamiento es el miedo de un estado de personalidad alterado o antisocial que él/ella será eliminado de la terapia. El temor de que el objetivo del psiquiatra sea “deshacerse” de un “alter” que podría haber cometido actos ilegales, incluso violentos. Esto no sería un objetivo apropiado del tratamiento. El estado de la personalidad se creó para defender el yo de los abusos y lesiones. Puede convertirse en un elemento fuerte e importante si se integra de manera más adaptativa en la estructura general de la personalidad.
De hecho, los pacientes tienden a cambiar su estado de personalidad cuando hay una amenaza psicosocial percibida. Este paso permite a un alter en dificultad retirarse mientras emerge un alter que es más competente para manejar la situación. El sistema alter puede replicar la experiencia del paciente DID.
Un enfoque de terapia cognitivo conductual (CBT) se recomienda a menudo para incorporar una comunicación eficaz con los alter ayudando al paciente a encontrar estrategias de coping más adaptables que el “paso” cuando está en dificultad.Esto se puede mejorar enseñando ejercicios de relajación, sugiriendo descansos del entorno durante unos minutos y ayudando al paciente a controlar las distorsiones cognitivas del sí mismo y del mundo. El terapeuta trata de modelar reacciones adecuadas, calmadas y ponderadas a las crisis.
Ejemplo: (continúa): Mary
Psiquiatra (a Mary, ahora Edith): Parece que usted piensa que Mary debe manejar las cosas de manera diferente. Si Mary está ansiosa por ir a sus citas, ¿qué cosas puede hacer para sentirse más cómoda? ¿Hay algo que pueda hacer para ayudarla más?
Mary como Edith: Dile que tenga más valor. Puede seguir sin ti si la dejas.
Psiquiatra (a Mary, ahora Edith): No me voy. Estaré aquí.
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Artículo libremente traducido y adaptado. Fuente: Gillig P. M. (2009). Disociativa identity disorder: a controversial diagnosis. Psychiatry (Edgmont (Pa. : Township)), 6(3), 24-29.
