El trastorno de estrés postraumático (TEPT – PTSD) es una experiencia común y debilitante, con una prevalencia a lo largo de la vida de más del 8,3% (Kilpatrick et al., 2013). Entre los síntomas comunes está la tendencia a revivir el evento traumático (por ejemplo, a través de flashbacks o pesadillas), evitar estímulos relacionados con el trauma, experimentar recuerdos intrusivos del evento y condiciones de hiperarousal. Se han desarrollado una variedad de tratamientos psicológicos eficaces para trabajar con el TEPT, incluso la terapia cognitiva conductual (TCC) y el enfoque terapéutico de Desensibilización y Reprocesamiento a través de movimientos oculares (conocida con la sigla inglesa EMDR).

A menudo, los programas diagnósticos y terapéuticos se han focalizado mayormente en el efecto del miedo y, aunque otras emociones y factores psicológicos se consideran igual de importantes, muy pocas veces se consideran el enfoque principal de la terapia. Sin embargo, en los últimos años, muchos investigadores y médicos han afirmado que otras emociones deberían estar al centro del tratamiento de los traumas y de su conceptualización. La investigación parece apoyar este punto. Por ejemplo, Holmes, Gray y Young (2005) descubrieron que el miedo era la principal emoción que aparecía cuando el paciente solía revivir experiencias traumáticas, junto con otras emociones como la ira, la tristeza y la vergüenza.

La vergüenza en el trauma

La vergüenza es una poderosa emoción “autoconsciente” que tiene muchas facetas. Suele manifestarse a través del impulso de ocultar, mentir y encubrir y, a menudo, se relaciona con una sensación de impotencia, inferioridad y con un sentido de falta de atención social (Tangney, Miller, Flicker y Barlow, 1996). Generalmente, se mezcla con otras emociones primarias (por ejemplo, ansiedad o ira; Gilbert, 1998) y está extremadamente relacionada con síntomas psicopatológicos (por ejemplo, Kim, Thibodeau y Jorgensen, 2011). Varios estudios han revelado que las emociones, como la vergüenza, pueden ser importantes para entender el TEPT (Harman y Lee, 2010). Andrews, Brewin, Rose y Kirk (2000) descubrieron que los síntomas del trastorno de estrés postraumático en las víctimas de delitos violentos estaban asociados con la vergüenza, tanto un mes como seis meses después del evento traumático.

La investigación descubrió que las personas que manifiestan síntomas de TEPT también experimentan altos niveles de vergüenza (Holmes et al, 2005; Gray, Holmes & Brewin, 2001). En cambio, Dorahy et al. (2013) descubrieron que, estudiando un grupo de veteranos anteriormente involucrados en zonas de conflicto, los crecientes niveles de vergüenza y autocrítica predecían traumas complejos. Un modelo importante sobre la vergüenza sugiere que la vergüenza interior, es decir el sentido de inferioridad, imperfección e ineptitud que uno siente, está muy relacionado con la autocrítica (Gilbert, 1998).

Harman y Lee (2010) descubrieron que, en las presentaciones de los traumas, la vergüenza se asocia a la autocrítica también. Se ha planteado la hipótesis según la cual tener una percepción negativa de uno mismo, no solo puede mantener niveles de vergüenza, sino también llevar dificultades comúnmente asociadas al trauma (Boyer, Wallis & Lee, 2014). Además, altos niveles de vergüenza se han asociado a las dificultades de uno al hablarse de una manera reconfortante y amable.

Básicamente, la investigación descubrió que emociones como la vergüenza podrían no responder a los enfoques de tratamiento basados en la exposición como respondería la ansiedad; de hecho, trabajar de esta manera con los pacientes traumatizados, en realidad, podría resultar en un aumento del riesgo de falta de participación a las sesiones e incluso altas tasas de abandono de la terapia (por ejemplo, Adshead, 2000). Dados algunos de estos resultados y nuestra comprensión de la vergüenza, es posible que incluso los enfoques que trabajan directamente con la vergüenza en un contexto traumático puedan tener algo que ofrecer.

Terapia centrada en la compasión  (mejor conocida con la sigla inglesa CFT)

Paul Gilbert desarrolló la Terapia centrada en la compasión (CFT) para trabajar con personas con problemas de salud mental complejos y crónicos, muchos de los cuales han tenido que lidiar con altos niveles de vergüenza y autocrítica. Muchos de estos pacientes procedían de entornos caracterizados por relaciones muy difíciles de apego y habían tenido experiencias hostiles con uno o más cuidadores, que se revelaron críticos y ofensivos. Aunque muchos entre ellos pudieron obtener una perspectiva más equilibrada de sus pensamientos a través de intervenciones estándar de TCC, de todos modos, tuvieron muchas dificultades para sentirse mejor: “Ahora sé que no tengo la culpa del abuso que he sufrido, pero aún siento que hay algo malo y equivocado en mí.” Este fenómeno, a veces denominado “retraso cabeza-corazón” o disociación emocional racional (Stott, 2007), es común en la terapia, pero puede afectar la eficacia de la psicoterapia.

De manera similar, Gilbert vio que esta era la situación de muchos de sus pacientes, algunos de los cuales describieron participar a sesiones de terapia estándar (por ejemplo, para tratar con trastornos de las “formas” de pensamiento) con tonos internos de voz que estaban relacionados a ira, hostilidad y disgusto. Así que intentó ayudar a los pacientes a calentar su tono de voz interior, pero a muchos les ha resultado difícil hacerlo. De hecho, algunos incluso sintieron que era una experiencia adversa. Así surgió la CFT, con el intento de entender cuál es la razón del bloqueo de ciertos tipos de apego positivo caracterizado por el cuidado, la amabilidad y el valor, y comenzó simplemente a ayudar a los pacientes a practicar usando un tono de voz cálido y cariñoso.

La CFT ahora cuenta con una variedad de prácticas diseñadas para desarrollar la compasión (ver Gilbert, 2014, para más información) hacia las dificultades propias de los pacientes con un sentido de fuerza, sabiduría y coraje, cambiando esos tonos críticos interiores.

Condiciones básicas de la CFT

Tenemos cerebros complicados.

La CFT se basa sobre la psicología evolutiva, que enfatiza la importancia de entender nuestro cerebro y nuestras emociones en el contexto de cómo han sido moldeadas por los procesos evolutivos a lo largo de millones de años (Gilbert, 2014). Los terapeutas de CFT comparten con nuestros pacientes una heurística que afirma que nuestro cerebro aún tiene unas partes muy antiguas (en términos evolutivos), llamadas “cerebro antiguo”, que compartimos con otros animales. Nuestros cerebros viejos incluyen: patrones básicos que todavía nos sirven para buscar oportunidades alimentarias y reproductivas, para cuidar de nuestros hijos y estar orientados al estatus social; emociones (por ejemplo, ira, ansiedad y disgusto) y comportamientos básicos (por ejemplo, lucha, fuga, congelación y sumisión).

Sin embargo, en los últimos millones de años, nuestros antepasados han evolucionado hacia llegar al desarrollo de nuevas habilidades cognitivas complejas (relacionadas con la región de la corteza frontal del cerebro), entre las cuales contamos la capacidad de imaginar, planificar, reflexionar, mentalizar y auto controlarse.

Estas habilidades están en el centro de nuestra creatividad e inteligencia, y probablemente, han sido esenciales para nuestra supervivencia y prosperidad en el mundo, lo que nos permite lidiar con problemas complejos y formar grandes grupos sociales (Gilbert, 2014). Sin embargo, estas mismas habilidades también pueden causarnos problemas. Por ejemplo, si una cebra es perseguida por un león y luego se huye, pronto comenzará a calmarse. En cambio, si escapamos de un león que nos persigue, es poco probable que nos calmemos rápidamente; más bien, en condiciones de alta actividad emocional del cerebro antiguo (por ejemplo, ansiedad), nuestros nuevos cerebros se moldean y se modifican. Probablemente, nos preocuparíamos por lo que podría haber pasado, si el león nos hubiera sorprendido o si reapareciera más tarde.

A su vez, estos nuevos patrones cerebrales de pensamiento e imaginación envían señales a nuestro viejo cerebro, manteniendo activa la señal de amenaza. Por consiguiente, no por nuestra culpa, podemos caer fácilmente en “bucles mentales” que pueden ser la causa de gran parte de nuestra incomodidad. Esto es importante para comprender algunas de las experiencias traumáticas, y en particular, la vergüenza y la autocrítica en los traumas. Para muchas personas que experimentan un trauma, eso puede ser la razón que conduce a la angustia: “Es mi culpa si esto ha sucedido, yo tengo la culpa”; ” Si hubiera gritado o luchado, no habría pasado ” y “Ya no debería seguir luchando con esto. Sucedió hace años y ya debería ser suficientemente fuerte para superarlo.” Así que podemos ver que los humanos tienen una habilidad única para reflexionar y sacar conclusiones sobre eventos traumáticos que siguen presentando una situación de amenaza.

Modelo con tres sistemas de emociones.

Basado en una variedad de teorías y descubrimientos científicos (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005; LeDoux, 1998; Panksepp, 1998), la CFT sugiere que hay tres sistemas principales de regulación emocional.

El sistema de amenazas ha evolucionado para detectar amenazas en el mundo y ayudarnos a responder de forma correcta. Se asocia con algunos comportamientos (por ejemplo, escapar, luchar, congelarse y sumeterse) y emociones de protección (como la ira, la ansiedad y el disgusto). Este sistema a menudo puede ser dominante y dirige la atención al tipo de la amenaza y crea pensamientos de este tipo: “más vale prevenir que lamentar” (por ejemplo, Hipergeneralización, catastrofización o “el peor de los casos”) que facilitan respuestas rápidas basadas en amenazas. Es altamente influenciable y juega un papel importante en la comprensión del desarrollo y persistencia del trauma, de la vergüenza y de la autocrítica.

El sistema del impulso ha evolucionado para dirigir la atención hacia la búsqueda y el logro de recursos necesarios (por ejemplo, alimentos, vivienda, oportunidades sexuales). Cuando logramos alcanzarlos, este sistema puede dejarnos experimentar emociones y sentimientos positivos como excitación, alegría y exaltación. Aunque es una fuente importante de emociones e impulsos positivos, este sistema puede quedarse conectado al sistema de amenaza en experiencias de trauma y vergüenza. Este tipo de “impulso basado en las amenazas”, a menudo, implica intentos de escapar de los sentimientos causados por dicha amenaza (por ejemplo, flashbacks, sensación de inferioridad o inutilidad), tratando de luchar y superarlos o a través de comportamientos adictivos (por ejemplo, consumiendo drogas o alcohol).

El sistema de afiliación lenitivo. Cuando no se sienten amenazados o están persiguiendo cosas, los animales deben tener la posibilidad de calmarse, descansar y recuperarse, experimentando períodos de calma y tranquilidad. Esto se conoce como el sistema de “descanso y digestión” y está relacionado con una serie de respuestas fisiológicas (por ejemplo, el sistema nervioso parasimpático) que ayudan a calmar y ralentizar el cuerpo. Con el tiempo, este sistema se ha adaptado a los mamíferos y ahora está relacionado con las experiencias de apego, cuidado y vinculación emocional y, por lo tanto, puede desencadenar un impulso como de “cuidar y hacerse amigos”. La fisiología detrás de este sistema parece jugar un papel importante en la regulación del sistema de amenazas. Ahora hay un gran corpus de publicaciones que enfatizan el fuerte impacto que el cuidado tiene en nuestra fisiología, nuestras emociones y nuestro bienestar mental (por ejemplo, Carter, 1998; Slavich y Cole, 2013). Desafortunadamente, para muchas personas que han sufrido traumas y experiencias traumáticas relacionadas con la vergüenza, este sistema, a menudo, está ausente, bloqueado o activo negativamente. En particular, los traumas complejos debidos a causas interpersonales (por ejemplo, abuso físico o sexual), a menudo, pueden llevar a dificultades en demostrar cuidado, amabilidad y apoyo, cuando surjan situaciones que lo necesitan, hacia otras personas.

La CFT utiliza un enfoque basado sobre la eliminación del sentido de culpabilidad para ayudar a los pacientes a apreciar que cambiamos para adaptarnos al entorno social y, como pueden formarse nuevos circuitos entre nuestros cerebros antiguos y nuevos, nuestros sistemas emocionales evolucionan según nuestras experiencias de vida. Ayudar a los pacientes que luchan con experiencias traumáticas y vergüenza a entender cuál es el origen y la causa de sus problemas, puede ser un paso importante para traer compasión y comprensión hacia sus propias experiencias.

Sin embargo, el modelo del sistema de tres emociones proporciona también la base para un cambio. En particular, el modelo ayuda a los pacientes a manejar sus sistemas de amenazas de maneras útiles, aprendiendo a resolver el problema y a usar el sistema del impulso para actuar y controlar las dificultades y el sentido de angustia. Buena parte de esto supone un proceso de “eliminación de la vergüenza”: tenemos que reconocer que no elegimos voluntariamente de tener muchas de las dificultades que tuvimos en la vida y que no pudimos controlarlas. Asumirse la responsabilidad de cómo aprendemos nuevas formas de manejar nuestra incomodidad es crucial para desarrollar la compasión por nosotros mismos.

¿Qué es la compasión?

La CFT intenta facilitar este cambio a través del desarrollo de una “mente compasiva”.  Este enfoque utiliza una definición estándar de compasión, es decir “una sensibilidad hacia el sufrimiento de uno mismo y de los demás, con el intento de tratar de aliviarlo o prevenirlo”. Hay dos psicologías principales a la base de esta definición. La primera se refiere al desarrollo de la capacidad de identificar, aceptar y enfrentarse con el sufrimiento (en lugar de evitarlo o disociarse de él). Reconocemos que enfrentarse con la angustia y el sufrimiento es difícil: esta primera forma de psicología de la compasión requiere mucha fuerza y mucho coraje para hacerlo. La segunda psicología de la compasión se basa sobre el desarrollo de la sabiduría y el compromiso para encontrar formas de aliviar y prevenir el sufrimiento. Esto requiere práctica en el desarrollo de habilidades y técnicas que nos pueden ayudar a manejar el sufrimiento y avanzar en alcanzo de nuestro bienestar.

La CFT es un modelo multimodal y utiliza una variedad de entrenamiento de habilidades, incluyendo aquellas relacionadas con la atención, el razonamiento, la práctica a través del uso de imágenes, las intervenciones conductuales, y así sucesivamente. El terapeuta de que ejerce la CFT intentará ayudar a sus pacientes a cultivar una “mente compasiva”, tonificando varias cualidades mentales. La CFT considera la relación terapéutica como un mecanismo clave para el cambio, y comparte técnicas con otros enfoques como el uso de preguntas socráticas, descubrimiento guiado, encadenamiento de inferencias, exposición, experimentos comportamentales y el uso de imágenes y técnicas de respiración.

Terapia centrada en la compasión (CFT): trabajar con la vergüenza y la autocrítica en el trauma

Como enfoque multimodal, la CFT se apoya a una variedad de intervenciones para ayudar a los pacientes a aprender a manejar sus propias dificultades y cultivar un enfoque más compasivo hacia sí mismos. Algunas de estas incluyen:

Atención y conciencia.

Como muchos otros enfoques, los pacientes reciben apoyo en el desarrollo de sus habilidades de atención y conciencia para identificar “bloqueos mentales” y maneras poco eficaces (pero comprensibles) de manejar sus síntomas y su angustia. El desarrollo de habilidades de mindfulness ayuda a alcanzar un sentido de conciencia de la experiencia del momento presente y a facilitar la regulación de las emociones.

Respiración y postura.

La CFT utiliza la emergente “ciencia de la respiración” que sugiere que ciertos tipos de ritmo respiratorio (por ejemplo, regular, rítmico y más lento) están asociados a la estimulación del sistema nervioso parasimpático (Sovic, 2000). Estos pueden ayudar a regular el sistema de amenaza; las respiraciones más profundas (abdominal) están relacionadas con la regulación del sistema de amenaza, lo que en consecuencia disminuye la tendencia a tener pensamientos orientados hacia la amenaza. También ayudamos a los pacientes a trabajar sobre el uso de la postura corporal, la expresión facial y los tonos de voz para desarrollar estas formas potencialmente poderosas de estimular respuestas fisiológicas útiles para el cuerpo, que también ayudan a regular el sistema de amenazas.

Desarrollar el ser compasivo.

La CFT ayuda a los pacientes a desarrollar una parte compasiva de sí mismos, que se traduce en cualidades como sabiduría, fuerza y compromiso. Esto implica varias actividades de entrenamiento, incluso esas relacionadas con la memoria, con la respuesta a imágenes y la actuación (por ejemplo, Gilbert, 2014). Una vez desarrolladas, se animan los pacientes a usar esta nueva parte de ellos para relacionarse con sus recuerdos del trauma, su sentido de vergüenza y la autocrítica. Aunque la autocompasión está al centro de la cuestión, nos interesa también que los pacientes se sientan capaces de relacionarse con los demás de manera cariñosa y compasiva y que también estén abiertos al cuidado, la bondad y la compasión de los demás. Generalmente, a esos les llamamos las tres corrientes de compasión.

Dependiendo de la naturaleza de las dificultades que surjan, los terapeutas también ayudarán a los pacientes a utilizar una variedad de intervenciones terapéuticas que pueden ser útiles a la hora de lidiar con el trauma, incluso esas relacionadas específicamente con el trauma mismo (es decir, la ‘reescritura de recuerdos’ y la exposición) y a la hora de trabajar con la autocrítica y la vergüenza (por ejemplo, sentarse y escribir cartas, analizar proactivamente los pensamientos).

En este sentido, la CFT utiliza un enfoque integrador, que se basa sobre intervenciones utilizadas en otras terapias, pero las propone a través de las cualidades del “yo compasivo”. Un aspecto significativo de la CFT en general, y ciertamente en el trabajo con el trauma en particular, es trabajar con los miedos recurrentes, con los bloqueos y las resistencias a la compasión que muchas personas experimentan (Gilbert, 2014). En un estudio cualitativo, Lawrence y Lee (2014) vieron que los pacientes que habían sufrido experiencias traumáticas inicialmente respondían negativamente y hasta eran asustados cuando intentaban ser más compasivos con ellos mismos. Sin embargo, con el tiempo y con el apoyo de la terapia, fueron capaces de experimentar sentimientos más positivos asociados a la autocompasión y de tener una visión más positiva de su futuro.

Evidencia científica

La CFT es un enfoque psicoterapéutico relativamente “joven” y la base de evidencias para su uso para múltiples problemas está creciendo (Leaviss & Uttley, 2014), con nuevos enfoques y modelos particulares para trabajar específicamente con el TEPT y otros traumas (por ejemplo, Lee, 2009; 2012). Sin embargo, hay una serie de estudios que han examinado el resultado de la CFT aplicada al tratamiento de traumas en grupos. Por ejemplo, Beaumont, Galpin y Jenkins (2012) descubrieron que los pacientes con trauma que siguen la TCC o los que reciben el tratamiento combinado de habilidades TCC y EMC (entrenamiento en la mente compasiva), ambos han registrado reducciones significativas, (y de intensidad similar), en los síntomas de ansiedad, depresión, comportamientos de evasión, pensamientos intrusivos y síntomas debidos a hiperarousal después de la terapia. Aun así, en los que participaban al tratamiento combinado de TCC y EMC se registraron niveles de autocompasión significativamente más altos que en los que acababan de recibir únicamente el tratamiento de TCC. Se han llevado a cabo también numerosos estudios que indican la potencial utilidad de la compasión en el trauma. Por ejemplo, Kearney et al. (2013) encontraron una reducción en los síntomas de TEPT en veteranos que experimentaron síntomas después de un curso de meditación de bondad amorosa de 12 semanas y Neff (2003) encontró que la autocompasión estaba asociada a niveles más bajos de gravedad de TEPT. En 115 veteranos de guerra, Hiraoka et al. (2015) descubrieron que los niveles más bajos de autocompasión habían predicho síntomas basales de TEPT y síntomas de TEPT durante de 12 meses.