En este estudio se presentan dos casos de intervención de Terapia Dialéctica Conductual DBT en pacientes adolescentes con desregulación emocional
La desregulación emocional se refiere a la incapacidad de controlar y modular el propio estado emocional y puede estar asociada a los trastornos mentales.
Se ha teorizado que el desarrollo de un apego seguro a otras personas significativas en la primera infancia es esencial para el desarrollo de la regulación emocional. Por lo tanto, el deterioro de la formación de una representación interior segura puede perjudicar sustancialmente la adquisición de habilidades de regulación emocional en la infancia y conducir a una mala adaptación social más adelante en la vida.
Lo que aquí se presenta es un estudio pre-post de dos casos de adolescentes que presentaban conductas autolesivas y un diagnóstico provisional de trastorno de la personalidad. Sin embargo, una evaluación posterior más exhaustiva reveló una desregulación emocional. La terapia dialéctica conductual (TDC), recomendada para la población no clínica, se propuso en 12-16 sesiones. Esto reportó resultados positivos, mantenidos durante los siguientes 12-24 meses, mejorando la efectividad interpersonal de ambos pacientes.
El papel de la TDC como intervención primaria en la desregulación emocional es bien conocido, ya que refuerza el equilibrio social modificando los estilos atribucionales predominantes.
DBT y desregulación emocional
La desregulación emocional es la incapacidad de controlar y modular el propio estado emocional y puede estar asociada a los trastornos mentales. Se ha teorizado que el desarrollo de un apego seguro a otras personas significativas en la primera infancia es esencial para el desarrollo de la regulación emocional. Por lo tanto, el deterioro de la formación de una representación interior segura puede perjudicar sustancialmente la adquisición de habilidades de regulación emocional en la infancia y conducir a una mala adaptación social más adelante en la vida. La terapia dialéctica conductual (TDC) se centra en la reducción de las autolesiones y de los comportamientos que interfieren en la calidad de vida, manteniendo al individuo implicado en el tratamiento.
CASO #1 DBT
- es una chica soltera de 23 años, que cursa un curso de posgrado y procede de una familia urbana de clase media. Presentaba dificultades en las relaciones interpersonales y se sentía poco deseada durante años. Estos síntomas le causaban una gran angustia y, en los últimos dos meses, le resultaba imposible concentrarse en sus estudios porque se sentía ignorada y rechazada. Acudió a consulta después de leer un artículo del periódico sobre salud mental, que le hizo reflexionar sobre la infelicidad en sus relaciones interpersonales.
La evaluación DBT
La evaluación reveló que entre los 9 y 10 años, durante una conversación familiar, descubrió que había nacido de un embarazo no deseado y no planificado. A partir de ese momento, empezó a pensar que no la querían y que la familia no la quería. Esto cambió su percepción con respecto a las acciones de los demás a su alrededor. Tenía amigos, pero sus amistades no duraban mucho. Pensaba que sus amigos siempre tenían otros planes, por lo que la ignoraban o esperaban que no fuera con ellos. Cuando estaba en el instituto, su familia se enteró de su relación con un chico con una fe religiosa diferente a la suya. Esto provocó un altercado entre ella y su hermano, que acabó con él abofeteándola. No se sentía comprendida por nadie y se hizo varios cortes superficiales en la muñeca con un cuchillo en momentos de ira. Las cicatrices eran visibles en las sesiones. También informó de que tuvo dos relaciones románticas serias. Dijo que disfrutaba de la atención, pero que no se sentía conectada emocionalmente con ninguno de ellos. Durante la terapia, el tercer chico con el que salía desde hacía dos meses rompió con ella porque la consideraba demasiado pegajosa. Esto la molestó y se reactivó la idea de ser indeseada y rechazada.
El psiquiatra no recetó medicación y planificó la TDC.
Desarrollo de DBT
-El primer paso (sesión 1-3):
Su objetivo era disminuir las conductas desestabilizadoras como cortarse en el antebrazo con un cuchillo o las repetidas publicaciones en redes sociales del ex novio, hablar de las consecuencias de estas conductas u otras formas adaptativas de canalizar los impulsos como escribir notas, hacer garabatos en un papel, cortar papel con tijeras.
-El segundo paso (sesión 4-8):
Se centró en resolver la discriminación percibida en la familia y los sentimientos de abandono en la infancia que la llevaron a tener relaciones interpersonales inestables. El Registro del Pensamiento Diario (DTR) identificó su incapacidad para decir “no” a los demás. Fuera de este miedo, así como para evitar el rechazo, estaba acostumbrada a complacer a todos los que la rodeaban. Los enunciados disfuncionales del DTR se reformularon externalizando el estilo de atribución. Se abordaron sus cogniciones erróneas y se crearon cogniciones más funcionales utilizando algunos ejemplos de la vida real. Además, se utilizaron procedimientos basados en la exposición para redirigir sus emociones negativas, como la ira y la tristeza. Sus tendencias en acciones de retraimiento espontáneo debido a estas emociones fueron reemplazadas al animarla a comunicar sus emociones de manera efectiva. Ahora entiende cómo, culturalmente, se presta más atención a un niño varón, y a pesar de ello, fue criada con las debidas oportunidades por sus padres. En la 9ª sesión, había desarrollado una perspectiva diferente hacia sus cogniciones.
-El Tercer Paso (sesión 9-11):
Se han abordado dilemas relacionados con la educación superior y el trabajo que elaboran las habilidades de toma de decisiones. Ahora no se siente ofendida por los comentarios o señalamientos de los amigos. Ha desarrollado una visión diferente sobre sus creencias de sentirse no deseada. Como resultado, sus habilidades de comunicación han mejorado, lo que ha dado lugar a una mayor eficacia interpersonal.
-El Cuarto Paso (sesión 12-16):
Su objetivo era generar la capacidad de experimentar la alegría y el sentido de la vida reforzando las habilidades adquiridas hasta el momento y ayudándola a generalizar estas habilidades en la vida real. Las actividades basadas en la exposición mejoraron su participación social, que antes evitaba por miedo y vergüenza al rechazo. La terapia en esta etapa puso énfasis en la prevención de recaídas mediante la estabilización de la reactividad emocional y el control regular de los patrones cognitivos con DTR.
En el seguimiento telefónico, dos años después del fin de la terapia, declaró dar clases en un colegio privado y al mismo tiempo preparar la prueba para acceder a la beca de doctorado. Declaró la capacidad de enfrentarse a las situaciones (desencadenantes) de forma racional sin actuar de forma impulsiva, y disfruta de relaciones sanas y satisfactorias.
CASO #2 DBT
A., una estudiante soltera de 18 años de edad de una familia urbana de clase media, presentó un estado de ánimo triste, estallidos de ira, conductas autolesivas y sentimientos crónicos de vacío durante el último año. La evaluación reveló importantes conflictos interpersonales entre los padres debido al alcoholismo de su padre, la depresión de su madre y las tensiones financieras. Su tía paterna soltera, que vive en otra ciudad y trabaja en una organización gubernamental, se ofreció a acogerla para mantener a la familia. Empezó a asistir a cuarto de bachillerato adaptándose bien al estudio y al ambiente escolar.
La tía, sin embargo, se dio cuenta de que la paciente se irritaba fácilmente por pequeñas cosas, como la comida si no la escogía o estaba fría, cualquier enfrentamiento con los amigos en la escuela, etc. Pero la tía continuó ignorando estos problemas hasta que notó marcas en el brazo del paciente. Al interrogarla, la tía descubrió que la paciente cometía actos autolesivos cada vez que se sentía ignorada o rechazada por sus compañeros en la escuela. Así que la trajo para que la asesoraran.
Evaluación y DBT para el paciente A.
La fórmula cognitivo-conductual identificó las experiencias de la infancia como los patrones portadores: “No me quieren”, que causaron la suposición errónea y los pensamientos negativos sobre el Yo y perjudicaron su funcionamiento social e interpersonal. La TDC se planificó con el objetivo de abordar las cogniciones erróneas y la mala regulación emocional.
Las sesiones 3-10 se centraron en la psicoeducación sobre la formulación, el mantenimiento del DTR y las prácticas de atención plena. El DTR reveló pensamientos negativos y rumiación que indujeron emociones negativas. Para hacer frente a esto, se cortaba en el antebrazo con una cuchilla. Este pensamiento se reestructuró cognitivamente utilizando técnicas como la revisión de experiencias, el descubrimiento guiado y el cuestionamiento socrático.
Resultados de la DBT para el paciente A.
El paciente informó de una mejora en las relaciones interpersonales y de la capacidad de comprender la perspectiva de los demás sin sentirse emocionalmente abrumado por sus acciones. Su rumia ahora dura un día, mientras que antes podía durar hasta 2 o 3 días. Para minimizar las conductas autolesivas, los rotuladores sustituyeron a la maquinilla de afeitar, lo que le llevó a dibujar o escribir en su antebrazo.
Esta terapia cambió sus estados emocionales y pensamientos ya en la décima sesión de la terapia. Para la eficacia de las comunicaciones interpersonales, se eligió el juego de roles como herramienta. En su lugar, se utilizó el concepto teórico de la teoría de la mente para discutir las diferentes perspectivas y su papel en las comunicaciones interpersonales.
La finalización de la terapia se produjo mediante sesiones mensuales ampliadas (de 11 a 14 horas). Los familiares informaron de mejoras significativas en el hogar, así como en los comportamientos con los compañeros. En la escala visual analógica (EVA), ella y su tía informaron de una mejora del 90-95% al final de la terapia.
La paciente comenzó a relacionarse consigo misma a través de actividades agradables como escuchar música, salir a pasear y jugar al ping-pong, en lugar de dejarse influir por experiencias o emociones negativas. La mejora se mantuvo un año después de la última sesión, y dijo sentir un placer adecuado en las relaciones sociales.
Debate sobre DBT
Debido a las rabietas, los cambios emocionales y los comportamientos autodestructivos, ambos casos fueron diagnosticados inicialmente con trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos. Pero más tarde, una entrevista clínica detallada reveló que los casos no eran clínicos. Esto pone de manifiesto cómo la desregulación emocional puede aparecer como un trastorno relacionado con la personalidad.
Los dos casos descritos anteriormente tenían un patrón de ego negativo, lo que les llevó a tener pensamientos erróneos y a la aparición de emociones negativas. Las características comunes eran el conflicto interpersonal y el uso de conductas autolesivas como mecanismos de afrontamiento.
Los resultados de la intervención sobre la desregulación emocional
La intervención ayudó a cambiar la percepción de ser rechazado o no deseado, lo que se tradujo en una mejora del funcionamiento interpersonal. En ambos casos, los sentimientos de rechazo experimentados previamente en el seno de sus familias condujeron a una generalización de estos sentimientos que dio lugar a una desregulación emocional.
Lo mismo se reflejó en las mediciones objetivas; concretamente en la Escala de Dificultad de Adaptación Emocional (DERS) y en el Cuestionario de Salud General (GHQ_28). A medida que avanzaba la terapia, las puntuaciones en el DERS revelaban un aumento de la aceptación y la claridad en la angustia, una disminución de la dificultad para concentrarse en los objetivos y un descenso de los impulsos, lo que indicaba un mayor control sobre las propias conductas. Hubo una disminución de las dificultades con el uso de las estrategias planificadas para la angustia, lo que implicó un nuevo uso de alternativas que resultó en un mejor funcionamiento. Hubo un alivio de los síntomas psicosociales y de la disfunción social en el GHQ-28.
Las fuentes de desregulación emocional
En la regulación emocional intervienen múltiples procesos interdependientes que implican ámbitos biológicos, psicológicos e interpersonales. Existe entonces una interacción fundamental entre las operaciones emocionales y cognitivas en la que, en ambos casos, cualquier acontecimiento que desencadenara un sentimiento de rechazo activaba recuerdos de acontecimientos pasados cargados de emoción y la atención se centraba en torno a estos acontecimientos que inducían emociones negativas. Esto reforzó aún más los patrones de evitación de las situaciones interpersonales. Estos procesos operan de tal manera que las conductas autolesivas representan actos reconfortantes, como distracciones y acciones que minimizan la experiencia de las emociones negativas.
Bowlby destacó cómo la falta de respuesta de los otros significativos en los primeros años de vida puede perjudicar el desarrollo de la comunicación interpersonal y la interpretación de las señales sociales.
DBT en la población no clínica
En ambos casos, los resultados obtenidos han constatado un mantenimiento incluso después de 24 y 14 meses, respectivamente, desde el final de la terapia, según se ha comprobado mediante entrevista telefónica. Reflexionando, se puede afirmar que:
-La TDC en población no clínica puede utilizarse para prevenir la aparición de trastornos psiquiátricos o de personalidad
-la intervención temprana ayudó en ambos casos a modificar los patrones de reacción emocional y cognitiva, que más tarde seguramente habrían provocado psicopatologías. Además, la misma a una edad más avanzada habría sido más difícil de modificar.
-salvo en los casos de problemas de personalidad, es posible un cambio persistente en las funciones adaptativas y se puede conseguir en 10-12 sesiones y con 2-4 sesiones intensivas.
Conclusión de DBT y desregulación emocional
La TDC parece ser una buena opción para la población adolescente y juvenil no clínica que tiene problemas emocionales, ya que refuerza la adaptación social al alterar los estilos atribucionales. De hecho, los patrones y estilos de atribución pueden ser interiorizados por las interacciones sociales en las relaciones primarias. La intervención mejora no sólo la regulación emocional, sino también las relaciones interpersonales con los seres queridos, lo que se traduce en una mayor sensación de bienestar. Puede considerarse la intervención principal para prevenir la aparición de psicopatologías en la edad adulta.
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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Gupta A, Kashyap A, Sidana A. Terapia dialéctica conductual en la desregulación de las emociones – Informe de dos casos. Indian J Psychol Med. 2019 Nov 11;41(6):578-581. doi: 10.4103/IJPSYM.IJPSYM_352_19.