En la última década, el suicidio ha ascendido a la segunda causa de muerte entre los adolescentes (Curtin y Heron, 2019; Heron, 2016). Las encuestas anónimas sugieren que tres cuartas partes de las ideas suicidas de los adolescentes no se revelan, lo que dificulta los esfuerzos de prevención (Pisani et al., 2012).
Para comprender, detectar y mitigar mejor el riesgo de suicidio, es fundamental identificar más fácilmente los marcadores de riesgo que presentan los adolescentes vulnerables.
El fenómeno subjetivo de la disociación, con implicaciones de larga data en el suicidio (Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950; Walzer, 1986), podría ser un marcador conductual útil. Aunque la relevancia de la disociación en el suicidio ya ha sido establecida. Sin embargo, existe una falta de precisión conceptual y empírica sobre la estructura de la disociación, su relevancia para el riesgo de suicidio en. los adolescentes y la validez incremental de su relación con el riesgo de suicidio en un contexto multivariante.
Fenomenología y estructura de la disociación
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define la disociación en términos generales como “interrupciones y/o. discontinuidades en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación corporal, el control motor. y la conducta” (American Psychological Association, 2013).
Se supone que estas interrupciones o discontinuidades en los procesos cognitivos dan lugar a estados emocionales subjetivamente perceptibles, que. pueden incluir:.
-la desrealización, una sensación de irrealidad o de alejamiento del mundo exterior.
-despersonalización, una sensación de irrealidad o desapego de la mente, el yo o el cuerpo, que puede manifestarse como entumecimiento emocional y/o físico (APA, 2013).
Aunque las presentaciones disociativas pueden ser bastante evidentes desde el punto de vista clínico, articular un límite conceptual sólido en torno a las experiencias disociativas es un reto por varias razones.
La dificultad para describir los estados disociados lleva a menudo, incluso en las definiciones formales, a incluir metáforas o ejemplos en primera persona (por ejemplo, la realidad como “sueño”, Simeon et al., 2008; “sentirse muerto o muerta por dentro”, Walzer, 1968; “no soy nadie, no tengo yo”, APA, 2013).
También existen importantes incoherencias en la estructura factorial y una escasez de estudios naturalistas.
La disociación ha sido mejor caracterizada en muestras de adultos utilizando medidas de rasgos autoinformados (ver dos. meta-análisis: Lyssenko et al., 2018; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Incluso en estas muestras, la estructura factorial de la disociación. sigue siendo muy discutida, con resultados que van de 1 a 4, y a veces 7 o más, factores (Holtgraves & Stockdale, 1997; Lyssenko et al.,. 2018; Ruiz et al., 2008; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996).
Los estudios de muestras de adolescentes hasta la fecha también se han basado en medidas de disociación de rasgos (por ejemplo, Xavier et al., 2018;. Kisiel & Lyons, 2001; Tolmunen et al., 2007), el más común de los cuales parece ser unidimensional (Farrington et al., 2001).
Solo un estudio evaluó la disociación utilizando la metodología de evaluación del momento ecológico (EMA) (Greene, 2018). Dado que este estudio evaluó una variante limitada de la disociación (es decir, la “disociación peritraumática” durante la exposición crónica al trauma) y se realizó en adultos, no ayuda claramente a comprender las experiencias disociativas cotidianas que pueden estar relacionadas con el riesgo de suicidio de los adolescentes.
Dos estados potencialmente relacionados, que actualmente no se consideran indicativos de disociación, merecen ser incluidos bajo el paraguas de la disociación: el aburrimiento y el vacío.
Por ejemplo, Stryngaris (2016) comparó tanto el aburrimiento como el vacío con el entumecimiento, que se sitúa claramente bajo el paraguas de. la disociación como un aspecto de la despersonalización (APA, 2013). Como dice Stryngaris, el entumecimiento, el aburrimiento y el vacío son expresiones clínicas destacadas de ausencias de sentimientos generalizadas y difíciles de etiquetar.
El aburrimiento y el vacío se han utilizado indistintamente (por ejemplo, los criterios del DSM-III para el trastorno límite; véase Klonsky, 2008), y. ambos se correlacionan con los síntomas disociativos en todos los grupos de edad (por ejemplo, en el contexto del trastorno límite de la personalidad; Aggen et al., 2009; Chabrol et al., 2002; Conway et al, 2012).
Aunque difieren en algunos aspectos (por ejemplo, Klonsky, 2008; Price, et al., preimpreso), la disociación y el vacío comparten un límite especialmente difuso, tanto conceptual como fenomenológicamente.
Los teóricos a lo largo de las décadas (Kernberg, 1985; Laing, 1960; Zandersen & Parnas, 2018) han conceptualizado el vacío, de forma muy parecida a la disociación, como impulsado por una alteración de la identidad y la autopercepción y que da lugar a experiencias viscerales y. existenciales de descorporeidad e irrealidad.
Clínicamente, los estudios de casos sobre el vacío han observado que las descripciones verbales de los pacientes clínicos sobre el vacío son inexactas y a menudo se superponen con los informes de los pacientes sobre las experiencias disociativas (por ejemplo, Elsner et al., 2018).
En los cuestionarios, el vacío se mide utilizando ítems similares a los de la disociación, incluyendo “adormecimiento interior”, “no soy real”, “fuera de contacto conmigo mismo” (Hazell, 1982) y “ausente en mi vida” (Price et al., preimpresión).
En resumen, el paraguas de la disociación -que ya abarca la desrealización, la despersonalización y el entumecimiento (APA, 2013)- puede abarcar también el aburrimiento y, más probablemente, el vacío.
Relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio de los adolescentes
La relevancia de la disociación en el suicidio es generalmente aceptada. La disociación se ha observado con tanta frecuencia en relación con el suicidio (p. ej., Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950), que en su día se consideró incluso la ejecución inconsciente del propio suicidio (Walzer, 1968).
Hoy en día, la disociación se conceptualiza como una de las diversas respuestas al estrés crónico y agudo, con manifestaciones tanto normativas como patológicas (Şar, 2014).
El aumento entre los adultos hospitalizados por riesgo inminente de suicidio han llevado recientemente a proponer la disociación como parte del estado suicida agudo (Galynker et al., 2016).
Todavía no hay pruebas causales que relacionen la disociación con el suicidio, pero los hallazgos iniciales sugieren que los intentos repetidos de suicidio pueden estar motivados por el deseo de sentir algo (incluido el dolor) en lugar del entumecimiento y el vacío (Blasco-Fontecilla et al., 2015).
Disociación y suicidio en adultos
Los trastornos disociativos se han asociado con los intentos de suicidio en una muestra de mujeres adultas turcas (Şar et al., 2007) y en muestras clínicas más allá de los efectos de los diagnósticos co-ocurrentes (Foote et al., 2008; para una revisión ver Şar, 2011). La gravedad dimensional de las experiencias disociativas es consistentemente alta entre los adultos que han intentado suicidarse, según un meta-análisis (Calati et al., 2017).
El vacío ha atraído específicamente la atención en el contexto del proceso suicida, mostrando elevaciones tanto en el pródromo agudo, como en las secuelas, de los intentos de suicidio en adultos (Blasco-Fontecilla et al., 2013; Chesley, 2003; Elsner et al., 2015; Schnyder, 1999).
Disociación y suicidio en adolescentes
En el caso de los adolescentes, la relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio es menos clara. Los estudiantes de secundaria turcos que intentaron suicidarse informaron de síntomas disociativos más fuertes que sus compañeros sin antecedentes de conducta suicida (Zoroğlu et al., 2003).
En otra muestra turca, los adolescentes diagnosticados con trastorno disociativo eran significativamente más propensos a informar de haber intentado suicidarse que los jóvenes de control clínico y no clínico, pero este efecto no fue significativo después de controlar el género y la gravedad de la depresión (Kiliç et al., 2017).
En muestras de jóvenes clínicos, el riesgo de suicidio y los antecedentes de suicidio se asociaron sólo con algunas medidas de disociación, pero no con otras (Kisiel & Lyons, 2001; Orbach et al., 1995).
Por lo tanto, la relevancia de la disociación en el riesgo de suicidio de los adolescentes requiere confirmación, especialmente durante la transición a la adolescencia (edades de 11 a 13 años), el período en el que el riesgo de suicidio comienza a aumentar (Curtin y Heron, 2019) y cuando la disociación puede ser subestimada y/o infradeclarada (Steinberg, 1996).
Disociación y suicidio en un panorama transdiagnóstico
Los procesos implicados en el riesgo de suicidio se desarrollan sobre un fondo complejo de mecanismos de otros resultados negativos, especialmente la psicopatología.
La mayoría de los procesos psicológicos desadaptativos confieren riesgo de múltiples resultados negativos diferentes (Insel et al., 2010), pero pueden predecir cada resultado por razones específicas (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011; Vine & Aldao, 2014).
La identificación de los procesos de riesgo específicos del suicidio es particularmente difícil porque el suicidio se asocia de forma generalizada pero imprecisa con la psicopatología (Nock et al., 2019).
Como explican Nock y sus colegas (2019), la alta prevalencia de psicopatología entre los fallecidos por suicidio (cerca del 95%; véase Cavanagh et al., 2003) hace difícil aislar procesos psicopatológicos específicos vinculados directamente, de forma única y no espuria, al suicidio. Al mismo tiempo, señalan que la psicopatología en sí misma es un pobre predictor del suicidio porque muy pocos casos de psicopatología (en relación con todos los casos de psicopatología) terminan en suicidio.
Para mejorar la especificidad de los modelos de riesgo de suicidio, Nock y sus colegas (2019) pidieron el uso estratégico de modelos multivariados para tener en cuenta los posibles factores de confusión psicopatológicos.
Un factor de confusión potencial especialmente probable es el trastorno límite de la personalidad (TLP). La presentación del TLP presenta de forma prominente tanto la disociación como el suicidio (véase Conway et al., 2012; Scalabrini et al., 2017), y el TLP es uno de los diagnósticos más comunes asociados a las presentaciones disociativas en entornos psiquiátricos y de otro tipo (Lyssenko et al., 2018; Şar et al., 2003; Şar et al., 2007).
Además, los síntomas del TLP parecen dar cuenta de manera parsimoniosa de la varianza en la psicopatología común a través de los tipos de trastorno en los adolescentes tempranos (Vine et al., en revisión), recomendando una covariable del TLP como una herramienta eficiente para factorizar los efectos generales de la psicopatología durante este período.
Por estas razones, para comprender la especificidad del vínculo disociación-suicidio entre los jóvenes, es prioritario determinar su independencia de los síntomas coexistentes del TLP.
También, la utilidad de la disociación como marcador del riesgo de suicidio también depende de la diferenciación de la disociación de los estados relacionados.
El afecto negativo y el positivo desempeñan funciones sólidas y mecánicas en los trastornos emocionales (Scott et al., en prensa), y explican una varianza importante en el riesgo de suicidio (Rojas et al., 2015; Yamokoski et al., 2011).
En los estudios dimensionales, las experiencias disociativas se correlacionan con un elevado afecto negativo y una reducción de la relación afecto positivo-negativo (Ertubo et al., 2018; Simeon et al., 2003). Aunque la disociación se define formalmente como una alteración del procesamiento cognitivo (APA, 2013), su evaluación se basa en las percepciones subjetivas del estado de sentimiento disociado.
Hasta donde sabemos, ningún estudio ha intentado diferenciar la disociación de los estados afectivos en el contexto del riesgo de suicidio. Para determinar la viabilidad de considerar la disociación como un marcador independiente del riesgo de suicidio de los adolescentes, es importante aislar la tendencia de los adolescentes a informar de un estado de sentimiento disociado de su tendencia a informar de otros estados.
El estudio sobre disociación y suicidio
Examinamos la relación entre las experiencias de disociación de los primeros adolescentes y el riesgo de suicidio.
Es importante destacar que toda la muestra podría considerarse con un riesgo de suicidio no trivial dada su edad adolescente (Heron, 2016) y la presencia de psicopatología (Cavanagh et al., 2003).
Identificamos a los individuos con mayor riesgo de suicidio en relación con sus compañeros de riesgo, basándonos en los antecedentes de ideación o comportamiento suicida o relacionado con la autolesión (por ejemplo, Paul et al., 2015; para un meta-análisis, véase Ribiero et al., 2016).
Los objetivos del estudio eran:
(1) Caracterizar la estructura latente y la prevalencia de las experiencias de disociación en esta muestra clínica de adolescentes tempranos.
(2) Evaluar la relación entre la disociación de los adolescentes y el estado de riesgo de suicidio y sondear su independencia más allá de los efectos de la psicopatología y las variables afectivas.
Para profundizar en las pretensiones de la modelización multivariante del riesgo de suicidio (Nock et al., 2019), nuestro objetivo final era: (3) explorar los efectos contextuales de las características demográficas sobre la disociación en el riesgo de suicidio.
Método de disociación y suicidio
Temas
Los participantes fueron 162 adolescentes en el grupo de edad de 11-13 años (Mage=12,03 años, SD=0,92).
Fueron reclutados, junto con sus cuidadores primarios, de las clínicas de atención primaria pediátrica y psiquiátrica ambulatoria en un entorno urbano de un hospital universitario.
Para asegurar la alteración transdiagnóstica, los adolescentes fueron sobremuestreados para la desregulación de la emoción en base a la puntuación máxima (informada por los padres o el adolescente) de la subescala de inestabilidad afectiva del Inventario de Evaluación de la Personalidad-Versión Adolescente (Morey, 2007).
Los adolescentes elegibles tenían un coeficiente intelectual>=70, no presentaban condiciones médicas neurológicas orgánicas, manía actual y episodios psicóticos actuales, y estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico o conductual para el estado de ánimo o el problema de conducta.
La mitad de los adolescentes (47%) eran mujeres. El 60% se identificaron como minorías raciales/étnicas (41% afroamericanos; 16,7% birraciales; 6% indios americanos/nativos de Alaska; 4% hispanos).
La mayoría (94%) de los cuidadores participantes eran mujeres (48% de minoría racial/étnica; 88% eran madres biológicas). Un tercio (66%) de las familias declaró no tener cuidadores empleados.
Procedimiento
Los adolescentes y los cuidadores completaron cuestionarios centrados en los adolescentes y entrevistas clínicas como parte de un protocolo más amplio.
Para minimizar la carga cognitiva de los participantes, los adolescentes y los cuidadores fueron entrevistados simultáneamente por dos clínicos en salas separadas, con puntuaciones máximas para cada síntoma.
El diez por ciento de las entrevistas fueron calificadas dos veces por el vídeo, lo que demuestra una alta fiabilidad entre los evaluadores.
En la semana siguiente a la visita al laboratorio, los adolescentes y los cuidadores completaron cada uno un breve componente EMA del estudio. Se pidió a cada participante que completara los cuestionarios 10 veces en 4 días en los teléfonos inteligentes proporcionados por el estudio.
Las sugerencias se basaron en el tiempo para maximizar el cumplimiento y evitar el horario escolar y abarcaron días consecutivos: 2 días entre semana (16:00, 20:00) y 2 días de fin de semana (12:00, 16:00, 20:00).
Las tasas de cumplimiento fueron elevadas, ya que el 88,8% de los adolescentes y el 90,1% de los cuidadores completaron 8 o más indicaciones.
Medir la disociación y el suicidio
Posibles indicadores de experiencias cotidianas de disociación.
Se extrajeron cinco indicadores potenciales de disociación del EMA de los adolescentes.
Tres preguntas tenían un formato de sí/no: Desde []… ¿se sintió desorientado o adormecido? … ¿te sentiste como en un sueño? … ¿tenías pensamientos sobre tu existencia o no?
Dos preguntas iniciales utilizaban una escala de Likert de 4 puntos (0=nada; 3=mucho) y preguntaban: “Durante los últimos 15 minutos, ¿cómo se ha sentido …vacío? y …aburrido?”
Alto riesgo de suicidio.
Cuatro síntomas relevantes para el riesgo de suicidio:
Se derivaron de los informes de los adolescentes y los cuidadores sobre el módulo de depresión del Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS-PL; Kaufman et al 1997), una entrevista semiestructurada para evaluar la presencia y la gravedad de los trastornos afectivos y otros trastornos psiquiátricos en niños de 6 a 18 años.
Los síntomas utilizados fueron: pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida, actos suicidas y actos no suicidas.
Los médicos evaluaron todos los síntomas:
En una escala de 3 puntos (0=ausente; 1=por debajo del umbral; 2=por encima del umbral), y las calificaciones de 1 o 2 se consideran buenas para los fines actuales.
La Entrevista Infantil para el Trastorno Límite de la Personalidad DSM-IV (CI-BPD; Zanarini, 2003), una entrevista semiestructurada para el diagnóstico del TLP adolescente, proporcionó un ítem relevante reportado tanto por el adolescente como por el cuidador por separado: conductas suicidas recurrentes, gestos o amenazas, o conductas de automutilación.
Los clínicos evaluaron este y otros síntomas de CI-BPD durante los últimos 2 años (0=ausente; 1=por debajo del umbral; 2=por encima del umbral); las calificaciones de 1 o 2 se consideraron utilizables para el estudio.
Los elementos de riesgo de suicidio también se extrajeron de los cuestionarios Childhood Behavior Checklist (CBCL) y Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991).
Los ítems relevantes del CBCL (informados por el cuidador) fueron: se autolesiona deliberadamente o intenta suicidarse y habla de suicidarse.
Los ítems relevantes de YSR (reportados por los adolescentes) fueron: Intento deliberadamente hacerme daño o matarme y pienso en matarme. Las calificaciones de 1 o 2 representaban confirmaciones. Los ítems se referían a los últimos 6 meses (0=no verdadero, 1=casi o a veces verdadero, y 2=muy verdadero o a menudo verdadero).
Por último, las evaluaciones de la EMA aportaron pruebas sobre el riesgo de suicidio:
(Todos dicotómicos, centrados en el período transcurrido desde la última indicación). Dos ítems del EMA informados por el cuidador preguntaban si habían tenido pensamientos de suicidio o de hacerse daño, y si habían dicho a alguien que iban a suicidarse o hacerse daño. Un ítem del EMA reportado por el cuidador preguntaba si el adolescente había dicho a alguien que iba a matarse o hacerse daño.
Se creó un “compuesto de riesgo de suicidio” binario para reflejar la historia de cualquier ideación o comportamiento suicida o autolesivo según lo informado por el adolescente o el cuidador en cualquier medida (es decir, entrevistas clínicas, cuestionarios, EMA).
Para proporcionar una estimación del riesgo de suicidio más próximo, un indicador alternativo de riesgo de suicidio binario de 4 días reflejaba sólo las aprobaciones de elementos EMA anteriores.
Psicopatología y covariantes afectivas.
Un índice de gravedad de TLP no redundante se deriva de la suma de la gravedad de los síntomas de TLP-IC no relacionados con la disociación o el riesgo de suicidio (es decir, omitiendo la disociación, el vacío y el suicidio/autoagresión).
El índice final de gravedad del TLP no redundante reflejaba, por tanto, la gravedad de los síntomas relacionados con la ira, la inestabilidad afectiva, los esfuerzos por evitar el abandono, la impulsividad en áreas distintas de la conducta suicida y las relaciones interpersonales inestables/intensas.
La estimación de la afectación media diaria se calculó utilizando la EMA.
Con cada pregunta para completar, los adolescentes informaron cuánto habían sentido una variedad de estados afectivos en los últimos 15 minutos (0=nada; 3=mucho). En concreto, el afecto negativo (NA; triste, enfadado, nervioso, avergonzado, culpable) y el afecto positivo (PA; feliz, relajado, excitado, enérgico, orgulloso).
Debate
Este estudio añade una precisión muy necesaria a la investigación de las experiencias de disociación como correlatos del riesgo de suicidio en los adolescentes.
En primer lugar, nuestros hallazgos ayudan a caracterizar la disociación en la vida cotidiana de los adolescentes. Entre estos jóvenes remitidos clínicamente, durante el periodo de 4 días de la EMA, las experiencias de disociación aparecieron mucho menos universalmente que el aburrimiento, pero con más frecuencia que los pensamientos y comportamientos agudos relacionados con el suicidio.
Mientras que el ítem descartado “aburrimiento” fue confirmado por el 91% de los adolescentes, los indicadores finales de disociación fueron confirmados en cambio por una minoría (17-36%) durante el EMA de 4 días y típicamente sólo una vez por cada adolescente.
Quizás debido a este desequilibrio, el factor de disociación latente final no incluía el aburrimiento.
Esta irrelevancia del aburrimiento se hace eco de la conclusión de Stryngaris (2016) de que el aburrimiento, a pesar de algunas similitudes, es distinguible del vacío y del letargo por su potencial importancia en la señalización de la disfunción.
Curiosamente, en el contexto de la psicopatología y las covariables afectivas, la estructura del factor latente de disociación ha cambiado.
En el modelo que mide la disociación, así como en la regresión inicial sobre el riesgo de suicidio, las saturaciones de los factores de disociación fueron similares entre sí.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que considera empíricamente si el vacío pertenece al paraguas de la disociación y ha producido resultados matizados que pueden estimular futuras investigaciones sobre este tema.
Los resultados de nuestro modelo de medición apoyan la consideración continua del vacío como una posible faceta de la disociación.
Al mismo tiempo, el modelo multivariante final distingue un poco el vacío. Este modelo sugiere que el vacío puede tener una mayor relevancia en el riesgo de suicidio que los otros indicadores de disociación.
Una vez añadidas al modelo las covariables de psicopatología y afectivas (Figura 2), el indicador “vacío” se convirtió en el más informativo del factor latente, mientras que los otros tres indicadores (distanciado/estancado, soñando y existente) se debilitaron.
En base a este resultado, la pregunta “vacío” parece más informativa que el constructo latente de disociación en este contexto multivariado y específico del suicidio.
Se necesitan futuras réplicas para confirmar la fiabilidad de la sensación subjetiva de vacío como un marcador especialmente preciso del riesgo de suicidio en muestras de adolescentes. De ser así, el “vacío” podría ser fructífero para incorporar en las evaluaciones ambulatorias, que pueden capitalizar la disponibilidad generalizada de la tecnología personal en la vida de los adolescentes para estudiar, detectar y mitigar el riesgo de suicidio (por ejemplo, Torous et al. 2018, Kleiman et al., 2017; Kleiman et al., 2019).
Es importante destacar que la incorporación de datos demográficos en el modelo suprimió el efecto de disociación-riesgo de suicidio.
La asociación positiva entre el género femenino y el suicidio sugirió que el género era el supresor clave, por lo que probamos la moderación por género post hoc para determinar si el efecto de riesgo de suicidio-disociación estaba presente principalmente entre las chicas.
La moderación no alcanzó la significación, pero los patrones dentro del género difirieron como se esperaba: la vía de disociación del riesgo de suicidio fue significativa en las chicas pero no en los chicos. Para enfatizar aún más la presencia del efecto entre las chicas, no encontramos ninguna supresión demográfica al utilizar el indicador de riesgo de 4 días, probablemente porque prácticamente todos los adolescentes identificados por el indicador de 4 días eran chicas.
Se necesita más investigación para interpretar los presentes hallazgos de género, que podrían reflejar un problema de tercera variable o contribuir a una información clínica real, tal vez que la disociación en la vida cotidiana tiene una utilidad especial para entender el riesgo de suicidio en las niñas.
En estudios anteriores no se han encontrado diferencias de género en la gravedad de los síntomas disociativos autodeclarados tanto en poblaciones de adolescentes (Farrington et al., 2001) como de adultos (van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Por el contrario, en nuestra muestra, dos de los indicadores de disociación estaban relacionados con el género femenino (espaciado/entumecido, vacío).
Nuestra variable compuesta que categoriza el riesgo de suicidio no era adecuada para modelar las vías mecánicas de los distintos resultados relacionados con el suicidio, pero esta no era nuestra intención.
El suicidio y la conducta autolesiva tienen muchas distinciones importantes en sus causas, funciones psicológicas y consecuencias (Muehlenkamp, 2005; Whitlock et al., 2013). Por ello, la investigación mecanicista los distingue cada vez más. Nuestro compuesto de riesgo de suicidio ha colapsado los pensamientos, la ideación, los planes y los actos, oscureciendo estas distinciones que otros investigadores han mantenido útilmente (Klonsky et al., 2018). Al mismo tiempo, el colapso de estas distinciones nos permitió maximizar la identificación de los adolescentes de alto riesgo, reduciendo probablemente los falsos negativos.
Dada la solidez de los pensamientos y acciones relacionados con el suicidio y las autolesiones como predictores de futuros intentos de suicidio (Ribiero et al., 2016), el compuesto fue una estrategia óptima para clasificar a los adolescentes que ya están generalmente en riesgo en niveles de riesgo.
Para el objetivo actual de describir preliminarmente las experiencias de disociación de los adolescentes y su relevancia incremental para el riesgo de suicidio en un entorno clínico, este método fue más que adecuado. Los estudios futuros que puedan distinguir los diversos fenómenos relacionados con la autolesión podrían investigar si la disociación se relaciona de manera diferente con las experiencias relacionadas con el suicidio que con las experiencias relacionadas con la autolesión, y cómo se relaciona con la transición de ideación-acción de importancia crítica (véase Klonsky et al., 2018).
Hipótesis para futuros estudios
De forma crítica, estos estudios podrían poner a prueba tres caracterizaciones no excluyentes del vínculo temporal entre la disociación y las experiencias suicidas:
(1)que la disociación precede a los pensamientos o conductas suicidas y puede o no tener efectos causales o mecanísticos en la elevación del riesgo de suicidio o en la contribución a la conducta suicida.
(2)que la disociación coincida con elevaciones del riesgo de suicidio, siendo quizás un aspecto del estado suicida agudo como se ha propuesto recientemente (Galynker et al, 2016).
(3)que la disociación es un efecto póstumo persistente, como una “cicatriz” cognitiva-afectiva, de haber participado previamente en pensamientos o actos suicidas o relacionados.
Los puntos fuertes de este estudio
Incluyen su muestra de adolescentes tempranos evaluados clínicamente y remitidos con un riesgo de suicidio significativamente elevado y un fuerte cumplimiento del protocolo de la EMA. Este es el segundo estudio que conocemos relacionado con la disociación utilizando la metodología EMA (Greene, 2018) y la primera demostración de que los adolescentes pueden informar sobre experiencias diarias de disociación en entornos del mundo real.
Tuvimos cuidado de separar la relación riesgo de suicidio-disociación de varios posibles elementos discordantes, afectivos y clínicos, articulando también el papel de confusión del género de los adolescentes, y replicamos nuestros resultados con un indicador alternativo de riesgo de suicidio de 4 días.
También identificamos la necesidad de seguir replicando y mejorando, especialmente a través de diseños de EMA de mayor duración e intensidad de tiempo. Con este estudio como primer paso, animamos a otros a incorporar los ítems de disociación en los estudios de EMA sobre jóvenes suicidas y en riesgo y a considerar la importancia potencial de la disociación en la vida diaria de los adolescentes como marcador de un elevado riesgo de suicidio.
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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Vine, Vera & Victor, Sarah & Mohr, Harmony & Byrd, Amy & Stepp, Stephanie. (2020). Riesgo de suicidio en adolescentes y experiencias de disociación en la vida cotidiana. Psychiatry Research. 287. 112870. 10.1016/j.psychres.2020.112870.
