En la historia reciente del mundo, las grandes epidemias infecciosas se han asociado a graves consecuencias en la salud mental, incluido el suicidio. En el estudio que presentamos en este artículo, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura para analizar la frecuencia del suicidio durante el COVID-19. Además, revisaron artículos descriptivos y analíticos que abordaban el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales.

 

Enfermedades físicas y mentales y COVID

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad respiratoria causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2). La enfermedad se notificó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, en el centro de China (CDC, 2020; OMS, 2020a). Desde entonces se ha extendido rápidamente y fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 (OMS, 2020b). Además de sus efectos mórbidos en la salud física, su impacto en la salud mental también podría ser grave (Holmes et al., 2020).

La enfermedad mental es un fuerte predictor del suicidio (Gili et al., 2019; Harris y Barraclough, 1997). La mayoría de los suicidios en todo el mundo están relacionados con enfermedades psiquiátricas, la depresión en particular (Bachmann, 2018; Hawton et al., 2013). En la historia reciente del mundo, las grandes epidemias infecciosas se han asociado a graves consecuencias para la salud mental, incluido el suicidio.

Por ejemplo, hay pruebas de que las muertes por suicidio aumentaron en Estados Unidos durante la pandemia de gripe de 1918-1919 (Wasserman, 1992). Y entre los ancianos de Hong Kong durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003 (Cheung et al., 2008). Además, durante el brote de SARS de 2003 en Singapur, casi una cuarta parte de los trabajadores sanitarios declararon síntomas psiquiátricos de depresión, ansiedad y morbilidad postraumática (Sim et al., 2004). Del mismo modo, en 2015, Lee et al. demostraron que el personal médico que realizó actividades relacionadas con el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) en Corea presentaba síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Lee et al., 2018).

Angustia psicológica y suicidio durante COVID-19

Estudios recientes han descrito la angustia emocional y los síntomas psiquiátricos de depresión y ansiedad durante el brote de COVID-19 (Qiu et al., 2020; Wang et al., 2020). También se han notificado algunos casos de actos suicidas relacionados con la cuarentena de COVID-19 (Ho et al., 2020). Se sabe que el deterioro de la salud mental durante las pandemias puede deberse a numerosos factores. Entre ellas se encuentran:

• el miedo constante a contraer el virus;
• contraer el virus;
• la pérdida de seres queridos por la enfermedad;
• vivir durante la cuarentena.

Estos factores pueden precipitar la enfermedad mental en quienes no tienen antecedentes psiquiátricos o pueden exacerbar los síntomas en quienes viven con una enfermedad mental preexistente (Ho et al., 2020).

La hipótesis del estudio es que durante los brotes, incluida la pandemia actual, los individuos pueden tener un mayor riesgo de suicidio. El objetivo era sintetizar las pruebas descriptivas y analíticas del suicidio y los resultados relacionados con el suicidio (ideación, intención, intento o finalización) durante las principales epidemias respiratorias internacionales (COVID-19, MERS, SARS y gripe A) en la historia reciente.

 

Características del estudio

Los autores del estudio realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Medline, Embase, Scopus y PsycInfo. Utilizaron un método independiente para seleccionar los artículos que serían considerados por un par de revisores. Dos revisores completaron la abstracción de los datos y realizaron una síntesis narrativa de los resultados. Se obtuvo un total de 2.153 estudios potencialmente elegibles tras una búsqueda electrónica en las cinco bases de datos. Se obtuvo un registro adicional mediante una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos incluidos. Una vez eliminados los duplicados, se procesaron un total de 1.247 registros mediante el cribado de títulos y resúmenes. Se excluyeron 1.205 registros. De los 42 artículos restantes, se excluyeron otros 33 tras la revisión del texto completo por diversas razones.

De los estudios incluidos, tres eran informes de casos descriptivos (Goyal et al., 2020; Mamun y Griffiths, 2020) y series de casos (Sahoo et al., 2020). Cinco estudios fueron analíticos con un diseño transversal (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Huang et al., 2005; Lee, 2020; Okusaga et al., 2011) y uno tenía métodos tanto descriptivos (series de casos) como analíticos (transversales) (Yip et al., 2010). Los estudios se realizaron en cinco países, la mayoría de los cuales eran de China continental y Hong Kong, mientras que los restantes eran de Estados Unidos, India, Bangladesh y Taiwán.

 

Estudios descriptivos

Los estudios descriptivos que abordan el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales incluyen dos grandes pandemias: COVID-19 y SARS. En el primero, tres casos de la India (Goyal et al., 2020; Sahoo et al., 2020) y uno de Bangladesh (Mamun y Griffiths, 2020) describen a hombres de mediana edad que se suicidan ahorcándose o utilizando una pistola. Tres de estos estudios no informaron de los antecedentes psiquiátricos.

Por otro lado, en la serie de casos del brote de SARS (Yip et al., 2010), hubo 22 casos de suicidio en hombres y mujeres mayores. Tres tenían antecedentes psiquiátricos. Los principales temas que surgieron como presuntas razones para el suicidio fueron el miedo a contraer la infección, el miedo a transmitirla, el miedo a tener una muerte dolorosa secundaria a ella y el miedo al aislamiento social.

 

Estudios analíticos: SARS vs COVID

Los estudios analíticos que evalúan los resultados del suicidio durante la pandemia respiratoria internacional se han centrado principalmente en el SARS. Tres estudios se basaron en una revisión en papel de casos de muerte o suicidio en Hong Kong (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008; Yip et al., 2010). En cambio, el cuarto evaluó las visitas al servicio de urgencias de un hospital terciario de Taiwán (Huang et al., 2005).

Tanto Chan et al. como Cheung et al. mostraron un aumento estadísticamente significativo en la tasa de suicidio de los ancianos en 2003, el año del brote de SARS, en comparación con los años anteriores (Chan et al., 2006; Cheung et al., 2008). Esto se mantuvo en 2004, lo que sugiere que la tasa de suicidios no volvió a su nivel de referencia antes del brote de SARS (Cheung et al., 2008).

Del mismo modo, en Taiwán, el número medio de pacientes que se presentaban en el servicio de urgencias por un intento de suicidio con sobredosis de drogas era mayor, aunque no de forma significativa, durante la fase álgida de la epidemia que en todas las demás fases (Huang et al., 2005).

 

Estudios analíticos: COVID-19 y otras formas de gripe

Al comparar los suicidios relacionados con el SARS con los que no lo están, Yip et al. no encontraron diferencias en los perfiles psiquiátricos. Sin embargo, se encontró una mayor desconexión social y miedo a contraer la enfermedad en el primer grupo (Yip et al., 2010). Un estudio que pretendía validar una escala de ansiedad hacia la COVID-19 informó de un individuo que expresaba deseos de muerte pasivos (Lee, 2020).

Por último, un estudio transversal evaluó una asociación entre la seropositividad a la gripe A, B y al coronavirus y la suicidalidad en pacientes con trastornos del estado de ánimo (Okusaga et al., 2011). Los resultados mostraron que un porcentaje significativamente mayor de individuos que intentaron suicidarse eran seropositivos para la gripe A, la gripe B y el COVID-19 en comparación con el grupo de control (personas sanas). Sin embargo, entre los individuos con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, solo la seropositividad para la gripe B se asoció significativamente con los antecedentes de intento de suicidio (Okusaga et al., 2011).

 

Suicidio, epidemias y COVID-19: los puntos más relevantes de la investigación

En esta revisión sistemática, los académicos examinaron la literatura científica que informa sobre el suicidio y los resultados relacionados con el suicidio durante las principales epidemias respiratorias internacionales. La mayoría de los estudios generados proceden de dos brotes: la actual pandemia de COVID-19 y el SARS. Su hipótesis es que, en circunstancias tan difíciles, el riesgo de suicidio podría aumentar.

Los estudios incluidos fueron heterogéneos y divergentes en cuanto a las metodologías: los estudios de casos clínicos descriptivos describieron casos de suicidio durante brotes; estos incluyeron adultos de mediana edad o mayores. Las presuntas razones del suicidio incluían el miedo a la infección, la preocupación por los demás y el aislamiento social. Por otro lado, algunos de los estudios analíticos sugerían que los ancianos tenían un mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, debido a la naturaleza limitada de estos estudios, ya que todos son transversales, las pruebas sobre este tema son bastante limitadas. Por lo tanto, la inferencia de una asociación entre los brotes y el suicidio sigue siendo, hasta ahora, injustificada.

 

COVID-19 y el malestar psicológico

Algunos estudios han abordado recientemente el efecto de la COVID-19 sobre el malestar psicológico y los síntomas psiquiátricos. En China, se diseñó una encuesta a gran escala para examinar el malestar psicológico peritraumático durante el tumultuoso periodo de la epidemia de COVID-19 (Qiu et al., 2020).

El Índice de Angustia Peritraumática COVID-19, basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (11ª revisión) y en las opiniones de expertos en psiquiatría, investigó la frecuencia de la ansiedad, la depresión y las fobias específicas, entre otros síntomas, a lo largo de una semana. Un tercio de los encuestados experimentó un malestar psicológico de moderado a grave. Además, el malestar psicológico era mayor entre los trabajadores migrantes y en las regiones que carecían de recursos médicos adecuados o de medidas de control gubernamentales eficaces (Qiu et al., 2020).

En una encuesta en línea que evaluó el impacto psicológico durante el brote de COVID-19, la mitad de los participantes calificó el efecto psicológico del brote como moderado a grave, según la evaluación de la Escala de Impacto de Eventos-Revisada (IES-R) (Wang et al., 2020). Además, aproximadamente una cuarta parte de los encuestados informó de síntomas de ansiedad y depresión de moderados a graves, según la evaluación de la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (Wang et al., 2020).

 

Impacto del SARS en la salud mental

Por otro lado, el impacto del SARS en la salud mental se ha estudiado más ampliamente. Wu et al. examinaron la tasa de aparición de TEPT, ansiedad y depresión entre los supervivientes del SRAS un mes después del alta hospitalaria (Wu et al., 2005). De la muestra de 195 participantes, el 6% cumplía el punto de corte del TEPT según el IES-R. Además, utilizando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), el 14% y el 18% cumplían el límite de ansiedad y depresión, respectivamente (Wu et al., 2005).

En un estudio de cohorte en el que se investigaron las complicaciones psiquiátricas entre los supervivientes del SRAS 30 meses después del brote, la incidencia acumulada de trastornos psiquiátricos DSM-IV después del SRAS fue del 58,9%. Según las escalas IES-R y HADS, una cuarta parte de los pacientes tenía TEPT y el 15,6% tenía trastornos depresivos (Mak et al., 2009).

 

COVID-19, suicidio y aislamiento social

Una de las principales consecuencias negativas de esta pandemia, al igual que otras epidemias, es el aislamiento social. Los estudios han demostrado una asociación entre las tasas de suicidio y el aislamiento social. Quienes son solteros, viven solos o sostienen sentimientos subjetivos de soledad son los más susceptibles (Calati et al., 2019; Elovainio et al., 2017; Matthews et al., 2019; Naher et al., 2019).

El vínculo entre el aislamiento social y el suicidio ha sido explicado por el modelo psicológico de Joiner, en el que el aislamiento social resulta en sentimientos frustrados de pertenencia (Naher et al., 2019). Además, se cree que el aislamiento social omite el apoyo social de las relaciones interpersonales, un importante factor de protección contra el suicidio (Calati et al., 2019). Por otra parte, es probable que los factores de riesgo interpersonal de suicidio se agraven durante la actual epidemia.

Esto es especialmente evidente entre las poblaciones vulnerables, es decir, los ancianos y los inmunodeprimidos, que pueden experimentar un mayor aislamiento físico debido a la preocupación de infectarse (Leight, 2003; Letvak, 2002).

Las consecuencias secundarias del distanciamiento social también pueden aumentar el riesgo de suicidio. Entre ellas se encuentran:

• estrés económico;
• menos acceso a la comunidad;
• Menor acceso a la atención médica y de salud mental adecuada.

Cuando se trata de estrés económico, un estudio mostró un aumento del 20-30% en el riesgo de suicidio como resultado del desempleo (Nordt et al., 2015). Como consecuencia de la epidemia de COVID-19, la Organización Internacional del Trabajo preveía un aumento de la tasa de desempleo en todo el mundo que provocaría hasta 9570 casos adicionales de suicidio al año (Kawohl y Nordt, 2020).

 

Suicidio y dificultades psicológicas durante la cuarentena por COVID-19

La cuarentena puede agravar el coste de la salud mental del individuo. Tres de los casos de suicidio notificados durante el brote de COVID-19 se relacionaron con la cuarentena. Muchos estudios han demostrado una relación causal entre la cuarentena y el malestar psicológico.

Parece que la ansiedad de la comunidad resultante de las pandemias se agrava aún más con la cuarentena masiva (Rubin y Wessely, 2020). Barbisch et al. encuentran que el encierro es una de las dos principales fuentes de angustia psicológica en las pandemias, junto con el miedo y la ambigüedad de la enfermedad (Barbisch et al., 2015).

La cuarentena no sólo contribuye a aumentar la ansiedad, sino también a los sentimientos de ira, aburrimiento y soledad (Park y Park, 2020). La cuarentena también se relaciona con un mayor riesgo de depresión y trastorno de estrés postraumático (Brooks et al., 2020). Los principales factores de estrés durante la cuarentena son la mayor duración del confinamiento, el miedo a la infección, la frustración y el aburrimiento, los suministros inadecuados y la información insuficiente (Brooks et al., 2020).

 

Pérdida de control y abuso de sustancias y COVID

En lo que respecta a la cuarentena dentro del mismo hogar, el contacto físico limitado da lugar a una pérdida de intimidad, lo que contribuye a una mayor angustia emocional y psicológica (Johal, 2009). La cuarentena se asocia a una pérdida de control percibida, así como a una sensación de atrapamiento (Rubin y Wessely, 2020). En consecuencia, el confinamiento crea una sensación de “histeria colectiva”, que puede ser una importante fuerza impulsora del suicidio (Barbisch et al., 2015).

Por último, la cuarentena y el aislamiento social podrían aumentar el consumo de drogas o la recaída en el abuso de sustancias, incluso en personas que han estado sobrias durante algún tiempo (Ornell et al., 2020; Wei y Shah, 2020). Por ejemplo, en una encuesta online realizada en China, el 19% y el 32% de los participantes recayeron o aumentaron su consumo de alcohol durante la pandemia, respectivamente (Sun et al., 2020). El abuso de sustancias puede exacerbar aún más el riesgo de suicidio (Carrà et al., 2014; Vijayakumar et al., 2011).

 

Puntos fuertes y débiles del estudio sobre la correlación entre COVID-19 y el suicidio

Los puntos fuertes de este estudio residen principalmente en su diseño y en la novedad del tema. De hecho, es la primera revisión sistemática que aborda la relación entre el suicidio y las principales epidemias respiratorias internacionales. Además, este estudio se basó en una búsqueda bibliográfica exhaustiva, que incluyó múltiples motores de búsqueda. También incluía una estrategia de búsqueda detallada, lo que garantizaba una adecuada recuperación de los datos.

Sin embargo, las limitaciones de esta revisión sistemática se derivan de la escasez de investigaciones relacionadas con el tema, en particular con la epidemia de COVID-19, y del grado de evidencia relativamente bajo de los estudios recuperados. Los estudios revisados carecían de homogeneidad, por lo que resultaba difícil inferir asociaciones o extraer conclusiones generalizables.

 

Otros tipos de infección

Otra limitación de este estudio se refiere a la limitación del análisis a los brotes relacionados con los virus respiratorios. Así, el estudio excluyó otros brotes como los causados por los virus del Ébola, la viruela del mono y el Zika. Sin embargo, hay datos que apoyan un aumento de los suicidios durante estos brotes. En un estudio realizado en Guinea, se documentó ideación o intentos de suicidio en cuatro de los 33 supervivientes de la enfermedad por el virus del Ébola evaluados por un psiquiatra (Keita et al., 2017). Otro estudio realizado en Nigeria documentó un caso de suicidio entre 21 individuos afectados por un brote de viruela del mono (Ogoina et al., 2018).

La presente revisión también excluyó los estudios que evaluaron el suicidio durante la pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La asociación entre la adquisición de la infección por el VIH y el suicidio está bien establecida. Una revisión sistemática de 66 estudios que abordan las conductas suicidas y la infección por el VIH reveló una alta carga de suicidio entre los individuos con VIH (Catalan et al., 2011). Sin embargo, optamos por excluir la epidemia de VIH del presente análisis debido a la presencia de mediadores en la asociación entre la infección y el suicidio. Un importante factor de confusión es el estigma hacia las poblaciones vulnerables. Especialmente hacia la comunidad LGBTQI, lo que puede explicar el mayor riesgo de suicidio (Ferlatte et al., 2017).

 

Perspectivas de investigación futuras

Futuras investigaciones con mejores características metodológicas, el uso de estudios longitudinales y la focalización en el suicidio como resultado primario permitirían comprender y formular en profundidad el alcance de este problema.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones inherentes a los estudios revisados, siguen proporcionando información sobre la necesidad de mejorar la atención de salud mental durante el actual brote de COVID-19, también para prevenir el suicidio. También se destaca la necesidad de aumentar la preparación y aptitud del personal sanitario para detectar y gestionar las consecuencias psicológicas de las pandemias.

 

Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Karine Kahil, Mohamad Ali Cheaito, Rawad El Hayek, Marwa Nofal, Sarah El Halabi, Kundadak Ganesh Kudva, Victor Pereira-Sanchez, Samer El Hayek, Suicide during COVID-19 and other major international respiratory outbreaks: A systematic review, Asian Journal of Psychiatry, Volume 56, 2021, https://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102509

 

Trastorno límite de la personalidad (TLP): vulnerabilidad y caos

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico crónico caracterizado por:

• inestabilidad emocional generalizada;
• trastornos de la imagen personal;
• impulsividad;
• marcada suicidalidad;
• relaciones interpersonales inestables.

En una amplia gama de situaciones, el TLP causa un daño significativo. Los pacientes con DBP sufren una morbilidad y mortalidad considerables en comparación con otras poblaciones. Aunque el TLP está más estudiado que cualquier otro trastorno de la personalidad, no se comprende suficientemente. Este artículo revisa brevemente las pruebas recientes sobre la prevalencia, la etiología, la comorbilidad y los enfoques de tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) mediante la revisión de los estudios publicados. Su objetivo es proporcionar un marco más coherente para la comprensión y el manejo del trastorno límite de la personalidad.

 

Inestabilidad

Tanto el DSM-5 como la CIE-10 han destacado la inestabilidad afectiva como un criterio esencial del TLP.

Los individuos con TLP tienen una vulnerabilidad subyacente a los estados de hiperactividad emocional debido a anomalías en los sistemas neurobiológicos que sirven para la regulación emocional y la responsabilidad del estrés. También tienen una vulnerabilidad subyacente a los estresores sociales e interpersonales debido a anomalías en los sistemas neurobiológicos que median en la cognición social, el apego y la recompensa social. En condiciones de estrés, los pacientes con TLP son incapaces de regular sus emociones y vuelven rápidamente a sus estados emocionales de base.

Epidemiología

La prevalencia a lo largo de la vida del TLP es de aproximadamente el 5,9%. La prevalencia puntual del TLP es del 1,6%. Aunque la prevalencia del trastorno límite de la personalidad no es mayor que la de otros trastornos de la personalidad en la población general, el TLP tiene una alta prevalencia en los entornos de tratamiento.

La proporción de mujeres y hombres con este trastorno es de 3 a 1 en los entornos clínicos citados en el DSM-5. Este resultado puede interpretarse afirmando que las mujeres con TLP son más propensas a buscar tratamiento que los hombres. Aproximadamente el 80% de los pacientes que reciben tratamiento para la DBP son mujeres.

 

Patogénesis

Se desconoce la causa del trastorno límite de la personalidad. Se sugiere que el TLP es el producto de una interacción entre influencias genéticas, neurobiológicas y psicosociales que afectan al desarrollo del cerebro.

Aunque los estudios son escasos y se han notificado valores diferentes, existen al menos pruebas moderadas de la transmisión genética y la heredabilidad de la DBP. Según dos estudios, la tasa de concordancia para el TLP resultó ser mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos. Sin embargo, un tercer estudio de gemelos informó de que la influencia genética común contribuye poco al desarrollo del TLP en comparación con las influencias ambientales. En resumen, la predisposición constitucional a la desregulación emocional junto con un entorno insolidario conducen al desarrollo del TLP. Se necesitan estudios futuros que se centren en las interacciones de endofenotipos específicos y factores ambientales.

 

Investigación neurobiológica sobre los orígenes del trastorno límite de la personalidad

Según los datos de la investigación neurobiológica, se ha sugerido que las funciones de los neuropéptidos pueden predisponer a los problemas interpersonales en los pacientes con TLP. La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la DBP. En los pacientes con TLP se ha observado un aumento de los niveles de hormonas del estrés, como el cortisol basal, y una menor sensibilidad a la retroalimentación [16].

Sin embargo, se cree que los comportamientos desadaptativos del yo y de las relaciones con los demás están modulados por el sistema oxitocinérgico. El aumento de la actividad del HPA y la disminución de los niveles periféricos de oxitocina están relacionados con una historia de maltrato en los primeros años de vida y con el apego inseguro en pacientes con TLP. Además, unos pocos estudios también han informado de un aumento de los niveles de testosterona en pacientes femeninos y masculinos con TLP.

 

Estudios de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen que comparan a pacientes con trastorno límite de la personalidad con controles sanos han informado de reducciones bilaterales en el hipocampo, la amígdala y el lóbulo temporal medial. La neurobiología del TLP puede ser conceptualizada como anormalidades:

• en el control descendente, proporcionado por la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada anterior;
• y en las unidades de control ascendente generadas en el sistema límbico, como la amígdala, el hipocampo y la corteza insular.

El control descendente proporciona áreas de control cognitivo y el control ascendente proporciona la detección de la saliencia. En este circuito, la serotonina regula las regiones prefrontales actuando sobre los receptores 5-HT2 con una función diferente. Los rasgos impulsivos, un componente importante del TLP, se asocian a déficits en el funcionamiento serotoninérgico central.

Más concretamente, un aumento de los receptores 5-HT2A y una disminución de los receptores 5-HT2C se correlacionan con la impulsividad. La impulsividad es una característica central del TLP y está relacionada con los circuitos de recompensa y control y con una inhibición conductual deficiente en las áreas prefrontales.

Sin embargo, se encontró una hiperactividad de la amígdala izquierda en pacientes no medicados con TLP agudo. Esta característica es coherente con los estímulos ambientales negativos. Las emociones intensas y variables de los pacientes con TLP están relacionadas con la hiperactividad de la amígdala. El papel de la amígdala también refleja procesos descendentes inadaptados en la evaluación de los estímulos ambientales negativos.

 

Regulación afectiva y estudios de neuroimagen

Las dificultades de regulación emocional de los pacientes con TLP están relacionadas con una capacidad insuficiente de los procesos cognitivos en la actividad del córtex prefrontal (CPF). Koenigsberg et al. informaron de una hipoactividad en el córtex orbitofrontal, el córtex ventrolateral y el córtex cingulado anterior dorsal (ACC) en los pacientes con TLP en comparación con los individuos sanos. Este hallazgo está relacionado con la regulación afectiva inadaptada en los pacientes con TLP. Sin embargo, se ha informado que la disminución de la conectividad prefronto-límbica dentro del circuito de regulación del afecto se normaliza después de una psicoterapia exitosa.

En resumen, varios estudios que comparan a pacientes con TLP con controles sanos han informado de una disfunción serotoninérgica y de reducciones en los volúmenes de la amígdala, el hipocampo y el lóbulo temporal medial. Sin embargo, dado que estos estudios han incluido a pacientes adultos con TLP, no está claro si estos defectos neurobiológicos son consecuencias o causas etiológicas del trastorno.

 

Experiencias vitales traumáticas y el desarrollo del trastorno límite de la personalidad

Las experiencias vitales se asocian al desarrollo del TLP. El trauma infantil es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del TLP. Dado que el trauma infantil no siempre está presente en el TLP, y que los individuos que han experimentado un trauma no siempre desarrollan necesariamente un TLP, esta relación entre el trauma infantil y el TLP no está clara. Se puede interpretar que el trauma infantil no es una condición previa obligatoria para el desarrollo del TLP. El trauma de la infancia en pacientes con TLP puede tomar muchas formas, incluyendo:

• abuso sexual
• abuso físico/verbal y negligencia
• la separación o la pérdida prematura de los padres.

Al igual que ocurre con la mayoría de los trastornos psiquiátricos, no hay un único factor que pueda explicar el desarrollo del trastorno. Pero sólo múltiples factores pueden ayudar a explicar el desarrollo del TLP. Aunque ha habido estudios que informan de que el trauma infantil no desempeñó un papel significativo en el desarrollo del TLP, sigue siendo un factor de riesgo importante para el trastorno límite de la personalidad y se necesitan más estudios para aclarar esta relación.

 

Características clínicas

Según la sección II del DSM-5, los criterios diagnósticos del TLP se dividen en cuatro dimensiones:

1. La inestabilidad interpersonal, que tiene como características el miedo al abandono y las relaciones intensamente inestables;
2. cognitivo y/o autodesorden, que consiste en ideaciones paranoides, síntomas disociativos y trastornos de la identidad;
3. desregulación emocional y afectiva;
4. la dimensión de desregulación conductual, que tiene impulsividad y comportamiento suicida.

Se ha demostrado que la inestabilidad afectiva es el criterio más específico y sensible del trastorno límite de la personalidad. Los pacientes con TLP son emocionalmente lábiles, reaccionan con fuerza y expresan emociones disfóricas como depresión, ansiedad y estado de ánimo irritable.

Los pacientes con TLP tienen relaciones inestables y conflictivas. Tienden a ver a los demás como si fueran todos buenos y todos malos, lo que se denomina “división”. Pueden volverse fácilmente dependientes de los demás, pero también pueden tener cambios dramáticos en sus sentimientos hacia los demás. La disfunción cognitiva en los pacientes con TLP también se demostró en un metaanálisis, en el que los pacientes con TLP obtuvieron puntuaciones más bajas en las pruebas de atención, flexibilidad cognitiva, planificación, aprendizaje y memoria.

 

Comportamiento impulsivo y tendencias suicidas

El comportamiento impulsivo es una característica clave del TLP y puede adoptar muchas formas. El abuso de sustancias, los gastos impulsivos, las borracheras, la conducción temeraria y las conductas autolesivas son muy comunes y ponen al paciente en riesgo de sufrir daños. Estudios anteriores han sugerido que la impulsividad, la desregulación emocional y las conductas autolesivas durante la infancia son características predictivas del TLP [46].

Los intentos y la ideación suicida son manifestaciones comunes del TLP y son uno de los criterios diagnósticos del DSM-5. En estudios retrospectivos, se ha encontrado que la tasa de suicidio es del 8% al 12% en individuos con trastorno límite de la personalidad. La tendencia suicida es más frecuente a los 20 años. Los intentos de suicidio consumados son más comunes después de los 30 años en pacientes con TLP.

Los pacientes también pueden tener comportamientos suicidas, como cortarse. Estos comportamientos, ideaciones o actos podrían ser conceptualizados como autolesiones no suicidas. Dado que los actos no suicidas y los intentos de suicidio son tan comunes en los pacientes con TLP, es bastante difícil evaluar el riesgo actual de la intención suicida de un paciente. Los pacientes que han intentado suicidarse más de una vez tienen un mayor riesgo de completar el suicidio.

Según los estudios prospectivos, los predictores de suicidio en pacientes con TLP han sido reportados como síntomas co-ocurrentes de disociación, reactividad afectiva, auto-daño, comorbilidad de depresión, historia familiar de suicidio, e historia de abuso en la infancia. Según un estudio reciente, en el que se examinaron las diferencias y similitudes de género en cuanto a la agresividad, la comorbilidad psiquiátrica y la conducta suicida en pacientes con TLP, se descubrió que los hombres con TLP eran más agresivos, impulsivos y tenían más problemas que las mujeres con TLP. Los hombres con TLP tenían una mayor tasa de mortalidad por suicidio que las mujeres con TLP.

 

Comorbilidades

Los trastornos psiquiátricos en comorbilidad son comunes en los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Según una encuesta epidemiológica, el 85% de los pacientes con TLP tienen al menos un trastorno psiquiátrico en comorbilidad. Los trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno depresivo, el trastorno bipolar, el trastorno de ansiedad, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el trastorno por consumo de sustancias, u otros trastornos de la personalidad y del neurodesarrollo, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), pueden estar presentes en los pacientes con TLP.

Según varias muestras amplias de pacientes, la tasa de comorbilidad de la depresión a lo largo de la vida oscila entre el 71% y el 83%. Y la comorbilidad de los trastornos de ansiedad alcanza el 88% en los pacientes con TLP. Más recientemente, en un estudio de asociación de todo el genoma realizado por Witt et al. se encontró un solapamiento genético entre el TLP y el trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor y la esquizofrenia. Sus hallazgos apoyaron el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la DBP.

 

Trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar

El trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno bipolar pueden coexistir en el 10%-20% de los casos. Como la sintomatología de estos trastornos es muy similar, muchos pacientes con TLP han sido diagnosticados erróneamente con trastorno bipolar. También se ha sugerido que la TLP debe ser conceptualizada como una parte del espectro bipolar.

Smith y sus asociados informaron de que un porcentaje significativo de pacientes con TLP se encuentra en el espectro bipolar. Por el contrario, el grupo de investigación de Paris informó de que no hay pruebas empíricas que respalden el vínculo de la TLP con el espectro bipolar. Al revisar los estudios de neuroimagen, Sripada y Silk informaron de que existían tanto solapamientos como diferencias en algunas regiones del cerebro entre los individuos con TLP y los que padecían trastorno bipolar.

 

Trastorno límite de la personalidad y antecedentes de traumas tempranos

La historia del trauma es una característica central tanto del TEPT como del TLP. Las alteraciones neurobiológicas asociadas al desarrollo del TLP pueden ser conceptualizadas como el factor predisponente del TLP. Tanto los factores ambientales como los neurobiológicos contribuyen al desarrollo del TLP. La predisposición genética se activa durante las experiencias ambientales de la historia del trauma.

Se ha informado que el trauma y la negligencia pueden exacerbar las tendencias biológicas y de comportamiento. Sin embargo, una atención materna suficiente puede amortiguar estas vulnerabilidades. Estos hallazgos podrían explicar por qué algunos individuos emocionalmente desregulados no desarrollan TLP a pesar de sus tendencias genéticas.

También hay pruebas de una fuerte asociación entre los eventos traumáticos y los síntomas disociativos en el TLP. Según estudios retrospectivos, los pacientes borderline tienen altos índices de abuso en la infancia y disociación. La despersonalización/realización son síntomas centrales del TLP. Y la disociación puede ser una característica prominente en algunos individuos con TLP.

Las investigaciones sobre el subtipo disociativo del TEPT y la despersonalización han sugerido que la disociación puede ser una forma de sobremodulación emocional, que promueve las emociones estresantes relacionadas con el trauma. La gravedad de la disociación ha sido predicha por los traumas de la infancia, como el cuidado inconsistente, el abuso sexual, la violación de adultos y la negligencia emocional.

 

Trastorno límite de la personalidad y TDAH

La comorbilidad con el TDAH se ha registrado en el 20% de los pacientes con TLP en varios estudios. Dado que la impulsividad se considera una característica central del TLP y del TDAH, la impulsividad forma parte de la sintomatología del TDAH en adultos en pacientes con TLP. Según el grupo de investigación de Philipsen, el TDAH debe considerarse como un factor de riesgo potencial en los pacientes con TLP con impulsividad.

En resumen, dado que la TLP se ha asociado con el curso crónico de otros trastornos psiquiátricos, los clínicos deben evaluar cuidadosamente las condiciones psiquiátricas comórbidas en los pacientes con TLP para planificar los tratamientos adecuados.

 

Tratamiento

Dado que los pacientes con DBP sufren una morbilidad y mortalidad considerables, la DBP supone un reto terapéutico para los clínicos. El tratamiento de primera línea para el TLP es la psicoterapia. Sin embargo, los medicamentos dirigidos a los síntomas también son eficaces.

Las psicoterapias que se han adaptado para tratar a los pacientes con TLP son:

• conductual dialéctica (DBT);
• basada en la mentalización;
• centrada en la transferencia;
• cognitivo-conductual (TCC);
• centrada en el patrón.

Estas terapias proporcionan intervenciones activas y específicas que hacen hincapié en el funcionamiento y las relaciones actuales. Estas modalidades de terapia:

• proporcionar un manual estructurado que apoye al terapeuta y ofrezca recomendaciones para los problemas clínicos más comunes;
• están estructurados para fomentar una mayor actividad, proactividad y autorrealización de los pacientes;
• centrarse en el procesamiento emocional, en particular en establecer conexiones sólidas entre los actos y los sentimientos;
• tener una mayor coherencia cognitiva en relación con la experiencia subjetiva en la fase inicial del tratamiento, incluyendo un modelo de patología que se explica con precisión al paciente;
• fomentan una postura activa por parte del terapeuta, que invariablemente incluye una intención explícita de validar y demostrar empatía y generar relaciones de apego fuertes para crear una base para la alianza.

 

La psicoeducación y las formas de terapia más eficaces

La psicoeducación es también una parte importante del tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Incluye informar a los pacientes y a las familias sobre el trastorno, los signos y síntomas del mismo, y también las posibles causas y opciones de tratamiento.

Según una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 de 33 ensayos clínicos con 2256 participantes que examinaron la eficacia de las psicoterapias para el TLP, la TDC y los enfoques psicodinámicos fueron más eficaces que otras modalidades de psicoterapia.

Una revisión sistemática y un meta-análisis previos realizados en 2012 informaron de que la TDC, las terapias basadas en la mentalización, las terapias centradas en la transferencia y las terapias centradas en el esquema son eficaces para tratar el TLP. Pero los resultados de la TCC son contradictorios.

La TDC es una forma bien investigada de TCC que hace hincapié en el comportamiento impulsivo y la inestabilidad emocional. Su objetivo es regular la labilidad emocional mediante sesiones grupales o individuales. Según un estudio clínico que consistió en 101 mujeres con TLP y conductas autolesivas que recibieron TDC durante un período de dos años, menos pacientes tratadas con TDC intentaron suicidarse y requirieron hospitalización psiquiátrica (23% frente al 46%) que las pacientes que recibieron tratamiento comunitario. La TDC se centra en mejorar las habilidades de afrontamiento, el comportamiento autodestructivo y la actuación.

Las terapias basadas en la mentalización y centradas en la transferencia son principalmente terapias psicodinámicas. La terapia centrada en la transferencia incluye la comparación, la exploración y la interpretación de la transferencia en las relaciones de los pacientes con TLP con otros individuos. La terapia centrada en el esquema es una forma de TCC que incluye el entrenamiento de habilidades. La educación familiar puede utilizarse como complemento de otras terapias para el tratamiento del TLP.

 

Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad

Según la literatura, el tratamiento farmacológico para la DBP es limitado. Se sugiere que el paciente con TLP que sigue experimentando síntomas graves y perjudiciales (por ejemplo, desregulación afectiva, descontrol impulsivo-conductual, síntomas perceptivos) a pesar de la psicoterapia debe recibir un tratamiento farmacológico adicional centrado en los síntomas.

Según las investigaciones clínicas y los meta-análisis, los medicamentos antipsicóticos en dosis bajas son más eficaces para los síntomas cognitivos y perceptivos como la disociación, la ideación paranoica y las alucinaciones que los antidepresivos o los estabilizadores del estado de ánimo. Los estabilizadores del estado de ánimo resultaron ser más eficaces para la impulsividad, la agresividad y el control de la conducta en el TLP. Los meta-análisis también encontraron que los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos en dosis bajas son más eficaces para la desregulación afectiva en el TLP que los antidepresivos.

 

Una conclusión

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico que causa un deterioro significativo con una alta prevalencia que se produce en la adolescencia y en los primeros años de la edad adulta. El trastorno se asocia con más atención clínica que otros trastornos de la personalidad y tiene un mayor riesgo de suicidio. La etiología es aún desconocida. Según la bibliografía, una combinación de factores genéticos, anomalías neurobiológicas y antecedentes de traumas en la infancia pueden causar el desarrollo de TLP.

El TLP puede conceptualizarse como un trastorno crónico y persistente. Sin embargo, según los estudios prospectivos, se encuentran mayores tasas de remisión y recurrencia. Se necesitan más estudios para comprender la patología del TLP y ayudar a conseguir las mejores opciones de tratamiento para los clínicos. La mayoría de los medicamentos psicotrópicos han resultado eficaces para tratar los síntomas de desregulación afectiva y agresión impulsiva, que son las dimensiones centrales de la psicopatología subyacente.

 

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Artículo traducido y adaptado libremente. Fuente: Kulacaoglu F, Kose S. Borderline Personality Disorder (BPD): En medio de la vulnerabilidad, el caos y el asombro. Ciencias del cerebro. 2018; 8(11):201. https://doi.org/10.3390/brainsci8110201.